MunkavédelemTanulságos történetek
Kábelszerelés aknában
Zuhanás az aknába, avagy egy baleset margójára
2012/4. lapszám | Mattiassich Péter | 5633 |
Figylem! Ez a cikk 12 éve frissült utoljára. A benne szereplő információk mára aktualitásukat veszíthették, valamint a tartalom helyenként hiányos lehet (képek, táblázatok stb.).
L. M. nyugdíjas 20XX-ben, egy februári napon szenvedett nyílt lábsérülést, térd- és mellkas-zúzódást, valamint bordatörést, miután beleesett egy fedetlen és elkerítetlen aknába. Az idős emberhez mentőt kellett hívni, majd a traumatológiai szakambulancián még aznap sebészi beavatkozásra került sor. A jegyzőkönyv felvétele után a rendőrség vizsgálati osztálya elrendelte az eset kivizsgálását igazságügyi munkavédelmi szakértő részvételével.
A baleset bekövetkezésének leírása
A baleseti tényállás összefoglalása a Rendőrkapitányság Közrendvédelmi Osztály KMB Alosztálya 20XX. februári, helyszíni vizsgálati jelentése alapján készült. A Z. Kft. munkatársai Sz. M. csoportvezetővel (a vezetői megbízása nem igazolt) 20XX. február 7-én, kb. 11 órától a föld alatt futó kábelt kívánták cserélni. A helyszínre érkező tehergépkocsi felparkolt az akna mellé a járdára, és teljesen elfoglalta azt a gyalogosforgalom elől. A Z. Kft. munkatársai, K. J., K. L., B. Gy. és Sz. F. ezután érkeztek a helyszínre, majd a munkások megkezdték a tehergépkocsi rakodófelületéről a munkaeszközök lepakolását. Ezt követően B. Gy. eltávolította az aknafedelet, ahonnan elkezdték kiszivattyúzni a vizet, amely az akna aljában volt.
A szivattyúzás végeztével kihúzták a szivattyúcsövet és hátravitték a tehergépkocsi platójához. Pár perccel később, amikor Sz. F. visszament az aknához, már azt látta, hogy egy gyalogos, L. M. ott áll az akna mellett, és szitkozódva söprögette a térdét, és közben azt kérdezte, hogy miért nincs a nyitott akna elkerítve, mert beleesett, és megütötte magát. A balesetet szenvedett L. M. vallomása szerint a járdaszakaszt elfoglaló tehergépkocsi miatt le kellett mennie az úttestre, hogy tovább tudjon haladni. Az autót bal oldalról kikerülte, majd fellépett az útpadkán, és elindult a járda irányába, amikor beleesett az elkerítetlen, nyitott aknába.
A sérült nyugdíjas a kezeivel még időben meg tudott kapaszkodni, így nem zuhant bele az aknába teljesen, hanem csak mellkasig. Miután kimászott, azt látta, hogy a jobb lábszára vérzik, valamint fájt a bal oldala a bordák magasságában. Mire az ott dolgozók észrevették, hogy mi történt, addigra már saját erejéből kimászott. L. M. a balesetet követően rögtön kérdőre vonta a munkásokat, hogy miért nem kerítették el a nyitott aknát, de erre az emberek azt válaszolták, hogy most értek ide, majd később elkerítik. A baleset után Sz. F. hazakísérte L. M.-et, aki közölte vele, hogy értesíteni fogja a hatóságot. Ezután otthonában felesége, L. M.-né mentőt hívott.
A KMB alosztályához 11 óra 45 perckor érkezett bejelentés, hogy valaki beleesett egy nyitott állapotban lévő csatornaaknába. A járőr 12 órai megérkezésekor a járdaszakasz közepén található, kb. 80-90 cm-es kerek aknanyílás már egy vaskordonnal volt elkerítve, és a tehergépkocsi nem volt a helyszínen. A felvett jegyzőkönyv a személyes beszámolókhoz a következő pontosításokat tette: „Az aknafedél nincs a helyén, mellette közvetlenül látható egy aknanyílás. Az aknába egy 30 cm széles fémlétra van leengedve, a nyílás felett pedig egy fémkeret látható, amely piros és fehér színű. Lepillantva az aknába, annak aljában (250 cm mély) víz látható.”
Az ottlévők elmondták, hogy egyikük se látta a történteket, mivel mindannyian a tehergépkocsi platójánál voltak, és pakolták a kábelcseréhez szükséges eszközöket. A járőr kérdésére Sz. F. elmondta, hogy a nyitott akna valóban nem volt sem elkerítve, sem pedig szalaggal vagy kordonnal megjelölve. Az akna őrzésére senki sem volt kijelölve.
20XX. július 26-án Sz. Cs., a Z. Kft. csoportvezetője (a kft. tagja, vezetői megbízása nem igazolt) a vizsgálati osztály tanúkihallgatási jegyzőkönyvében a baleset lefolyásáról az alábbiakat nyilatkozta. „Én a Z. Kft. csoportvezetője vagyok… A történtek során nem voltam jelen, ezért csak az ott dolgozók elmondásából értesültem a történtekről. Tudomásom szerint az aknától nem messze álltak meg a céges autóval úgy, hogy a járdát félig elfoglalták, az autó és a nyitott akna közé helyezték el a védőkorlátot V alakban.”
Sz. Cs. elmondta még, hogy „az ott dolgozók közül senki sem volt megbízva a csoportvezetőséggel. Mindenki azonos szintű beosztásban volt. Ha én lettem volna ott, akkor én vagyok a felettese mindenkinek. Még szóban sem történt megbízás senki felé arra vonatkozóan, hogy ő koordinálja le a helyszíni munkát. Mindenki tudja a dolgát, és mindenki végzi ugyanazt a munkát, akár a másik helyett is.”
Válasz a kérdésekre
Az igazságügyi szakértőnek választ kellett találnia több kérdésre. Elsőként, hogy a Z. Kft. által végzett munkatevékenységre milyen foglalkozási szabályok vonatkoztak a cselekmény elkövetésének időpontjában. Másodszor, hogy a munkatevékenység alatt sor került-e a foglalkozási szabályok megszegésére. Ezek megválaszolása után kellett megvizsgálni azt, hogy milyen szabályszegések történtek, ki vagy kik követték el azokat, továbbá a szabályok megszegése és az L. M. sértettet ért baleset között megállapítható-e ok-okozati összefüggés.
A szakértő egyéb észrevételei
B. Gy. bízott az évek során kialakult rutinjában, és ez a hamis biztonságérzet eltompította a veszélyérzetét, valamint felelőtlenül bízott abban, hogy megfelelő gyakorlata alapján nem érheti őt baleset. Feltehetően ezért nem fordított több figyelmet a munkavégzés biztonsági előírásainak következetes betartására.
Ez a hirtelen eldöntött, átgondolatlanul megkezdett és életveszélyes körülmények között végzett munkatevékenység eredményezte a váratlan balesetet. A balesethez vezető cselekménysorozatot elemezve arra a következtetésre jutottam, hogy B. Gy. fegyelmezetlenségből eredő súlyos munkavédelmi szabályszegését csak úgy lehetett volna megakadályozni, ha a munkavégzése során a kijelölt brigádvezetője folyamatosan a felügyelete alatt tartja. (Ez több ember egyidejű munkavégzése esetén nem várható el, és nem is lehetséges.)
B. Gy. azzal, hogy a munkaterületén saját döntése alapján végzett munka-tevékenységet, átvállalta a szabálytalan munkavégzéssel járó összes felelősséget és annak következményeit. Ezért kijelenthető, hogy a munkavédelmi szabályszegései megegyeznek Sz. M. csoportvezető munkavédelmi szabályszegéseivel. Így a munkaterülettől távol levő munkavezető helyett maga döntött a munkájával kapcsolatos munkavédelmi kötelezettségek betartásáról.
A baleset helyszíni szakértői vizsgálata
Egy év múlva, 20XX. február 15-én, a baleset helyszínén baleseti rekonstrukciós vizsgálatot folytattam le. A kivizsgáláson résztvevők egyértelműen megállapították, hogy a képen ábrázolt védőkorlát elhelyezése nem felelt meg a védelmi funkció ellátásának. Röviden összefoglalva: a nyitott akna körül az autó felé eső rész, valamint az úttest és az aknafedő felőli oldalon kötelezően el kellett volna keríteni a járdán levő nyitott aknát.
Szakértői feladat kidolgozása
Ténymegállapítások a balesetről. A munkatevékenység során több foglalkozási és munkavédelmi szabály megszegésére került sor. Először is a kft. által végzett munkáknál nem volt kijelölve felelős munkairányító. A balesettel összefüggésben a munkáltató nem tartotta be az 1993. évi XCIII. törvény a munkavédelemről, (Mvt.) 2. § alábbi előírásait (2): „A munkáltató felelős az egészséget nem veszélyeztető és biztonságos munkavégzés követelményeinek megvalósításáért.
A munkavállalók munkavédelmi kötelezettségei nem érintik a munkáltató felelősségét.” (3): „Az egészséget nem veszélyeztető és biztonságos munkavégzés követelményei megvalósításának módját – a jogszabályok és a szabványok keretein belül – a munkáltató határozza meg.”
Több felelős
Megállapítottam, hogy a rendőrség vizsgálati dokumentációja nem tartalmazza – a tanúkihallgatási jegyzőkönyvében elhangzott nyilatkozata ellenére – Sz. Cs. a (Z. Kft. tagja) írásbeli csoportvezetői megbízását. 20XX. július 26-án a vizsgálati osztály jegyzőkönyve szerint Sz. Cs. elismerte, hogy kizárólagosan ő volt a felelős a munkaterületen történtekért, de a baleset idején nem volt jelen. Sz. Cs. munkavédelmi szabályszegése az volt, hogy távolléte alatt nem jelölt ki munkairányító dolgozót a munkaterületen. Ez az intézkedése ellentmond az Mvt. 51. § (4) előírásának: „Ha valamely munkát egyidejűleg két vagy több munkavállaló végez, a biztonságos munkavégzés érdekében az egyik munkavállalót meg kell bízni a munka irányításával, és ezt a többiek tudomására kell hozni.”
A csoportvezető szabályszegései
Sz. M.-nek a balesetet megelőzően, mint csoportvezetőnek, ismertetni kellett volna munkatársaival az elvégzendő munkafeladatot. Ennek ellenére Sz. M. csoportvezető több jogszabálysértést is elkövetett. Nem tartotta be az (ÉBSz) II. Építési munkahelyekkel szembeni különleges minimális követelmények alábbi biztonsági előírásait. „12.2.: a csatornákban és az aknákban végzendő munka esetén a munkavégzés irányítójának meg kell határoznia és a munkát végzőkkel ismertetnie kell a helyi adottságoktól függő, szükséges biztonsági előírásokat.”
Mivel a tehergépkocsi a teljes járdaszakaszt elfoglalta, ezért a gyalogosoknak le kellett lépni az úttestre, ahol a gépjármű- közlekedés veszélyeztette a gyalogosok biztonságos közlekedését. A 13.15. szerint „a lakott területen végzett munkánál a lakók részére közlekedési útvonalakat kell kijelölni, ahol biztosítani kell a veszélymentes közlekedést, illetve tartózkodást.” Sz. M. továbbá nem tartotta be az ÉBSz II. Építési munkahelyekkel szembeni különleges minimális követelmények alábbi biztonsági előírásait. A 10.11. szerint: „Ha az építési munkahely egyes területeire a belépés korlátozott, azokat el kell keríteni a belépési engedéllyel nem rendelkezők belépésének megakadályozására.
Megfelelő intézkedéseket kell tenni a veszélyes területekre való belépésre feljogosított munkavállalók védelmére. A veszélyes területeket jól láthatóan kell megjelölni.” A csoportvezetőnek figyelembe kellett volna vennie az (ÉBSz) III-ban foglaltakat. Ezek alapján az „építési munkahelyek helyiségeken kívül az 5.5. b) szerint vonalas létesítmény esetén, lakott területen belül 0,25 m és 1,25 m mélység között jelzőkorlátot, 1,25 métert meghaladó mélységnél védőkorlátot” kellett volna felállítani. Továbbá az 1.8. szerint „a bontási munkaterületet kerítéssel kell körülvenni, és az idegen, illetéktelen személyek bontási területre történő bejutását meg kell akadályozni.”
Sz. M. nem állított figyelő személyt a fedetlen aknanyíláshoz a veszélyek figyelésére. A 12.3. szerint „a csatorna, illetve akna lejáratánál biztosítani kell figyelő személyek jelentélét, akik a bent tartózkodókkal kapcsolatot tartanak.” A 12.12. szerint „a biztonsági intézkedések megvalósításáért a munkavégzés teljes időszaka alatt a munkavégzés irányítója a felelős.”
Az 1992. évi XXII. törvény a Munka Törvénykönyvéről 103. § (1) b. szerint „a munkavállaló köteles a munkáját az elvárható szakértelemmel és gondossággal, a munkájára vonatkozó szabályok, előírások és utasítások szerint végezni.” Mivel Sz. M. a fent említett előírásokat nem végeztette el, így ezekkel a szabályszegésekkel közvetve okozója volt a bekövetkezett balesetnek.
Az alkalmazott munkavédelmi szabályszegései
B. Gy. súlyos munkavédelmi szabályszegést követett el, amikor a munkafeladata megkezdése előtt nem győződött meg arról, hogy a kijelölt munkaterület megfelelően el van-e kerítve az illetéktelen, idegen személyek elöl. További szabályszegés volt, hogy a munka kezdetekor, munkáltatói utasítás nélkül, önhatalmúlag eltávolította a fedelet a 2,5 méter mély akna bejárati nyílásáról. B. Gy. nem mérte fel, hogy az aknába esés súlyosan veszélyeztette a környezetében tartózkodók testi épségét, és életveszélyes balesetet okozhatott. B. Gy. ezután otthagyta a nyitott és őrizetlenül hagyott aknát, és nem hívta fel a munkatársai figyelmét az aknanyílás veszélyére.
A nyitott akna lejáratánál pedig nem biztosított figyelő személyt. A foglalkozási szabályok megszegése és L. M. sértettet ért baleset bekövetkezése között ok-okozati összefüggés állapítható meg, amelyet a balesetelemzés befejeztével állapítottam meg.
A balesetet követő események ismertetése
A balesetet követően megérkeztek helyszíni vizsgálatra a helyszínelők: Sz. M. csoportvezetővel egyeztetve megerősítették az előbbiekben a balesetről leírtakat. Az Országos Mentőszolgálattól 12 óra 27 perckor érkezett a helyszínre a mentőkocsi és a szakápoló, akik közölték, hogy további kivizsgálás céljából L. M.-et elszállítják a Szent János Kórház Traumatológiai Osztályára. L. M. még aznap sebészeti ellátást kapott a Fővárosi Önkormányzat Szent János Kórháza és Észak-budai Egyesített Kórházai traumatológiai szakambulanciáján, és megállapították, hogy nyílt lábsérülés, térd- és mellkas-zúzódáson kívül bordatörést is szenvedett.
További ambuláns ápolásra később visszarendelték. A traumatológiai szakambulancia orvosi látlelete és véleménye szerint a sérült L. M. „szövődménymentes gyógyulása előreláthatólag 8 napon belüli.” A Budapest Fővárosi Kormányhivatala Munkavédelmi és Munkaügyi Szakigazgatási Szervének Munkavédelmi Felügyelősége nyilatkozata szerint „L. M. gyalogost ért balesettel kapcsolatban bejelentés nem érkezett a Felügyelőségre, eljárás nem volt, iratanyag nem keletkezett.”
A vizsgálati osztály szerint: „A nyomozás során indokolttá vált annak megállapítása, hogy a munkavégzés során a foglalkozási szabályok megszegésre kerültek-e, melynek eldöntése különleges szakértelmet igényel.” A fentiekre való tekintettel, az eljáró rendőr főhadnagy vizsgálati osztályvezető elrendelte a baleset kivizsgálását, igazságügyi munkavédelmi szakértő részvételével.
Összegzés
A balesetelemzés során megvizsgáltam, hogy a baleset bekövetkezésének ok-oksági láncolatában mik voltak a baleset bekövetkezésének közvetlen (elsődleges), illetve közvetett (másodlagos) okai. A nyomozó hatóság kérdéseire adott válaszok kielemzése után megállapítottam, hogy B. Gy. a munkaterületen szabálytalanul, a távollevő munkavezetőjének munkáltatói utasítása nélkül, önhatalmúlag eltávolította a munkaterület bejáratát lezáró aknafedelet a 2,5 méter mély akna nyílásáról. A munkafeladat fent említett szakasza nem okozott volna balesetet, ha B. Gy. a jogszabályi, biztonsági előírásokat betartva azonnal körben elkerítette volna a veszélyes nyílást a beleesések megakadályozására, vagy egy embert állított volna a fedetlen aknanyíláshoz, hogy figyeljen az őrizetlen aknára.
Ezzel szemben B. Gy. saját rosszul megválasztott, hibás döntése alapján, munkavezetői utasítás nélkül, szabálytalan munkaműveletet végzett. Ezekkel a fegyelmezetlenségeivel nemcsak L. M. sértett balesetének okozója lett, de több munkatársa életét és testi épségét is súlyosan veszélyeztette. B. Gy. a felsorolt munkavédelmi szabályszegéseivel objektíven közvetlen okozója lett a bekövetkezett balesetnek. A baleset másodlagos oka a munkáltató és a munkavezetők nem megfelelő munkaszervezési előírásai voltak: csoportvezetői megbízások elmaradása, illetve a felelős munkavezető távollétében helyettesítési sorrend kialakításának hiánya. Ezen túl a kiadott munkafeladatok utólagos ellenőrzésének nem megfelelő dokumentálása is szerepet játszott.
BalesetBalesetveszélyMunkavédelem