Tanulságos történetek

Forgóajtó

2009/12. lapszám | Mattiassich Péter |  4423 |

Figylem! Ez a cikk 16 éve frissült utoljára. A benne szereplő információk mára aktualitásukat veszíthették, valamint a tartalom helyenként hiányos lehet (képek, táblázatok stb.).

A Budapesti Rendőr-főkapitányság, XXX. kerületi Rendőrkapitányság Rendkívüli Haláleseti Osztálya közigazgatási hatósági eljárásban vizsgálatot folytat E. A. közlekedési balesetének ügyében. E. A.-t 20XX. december XX.-én, egy üzletközpontba menet a bejárati automatikus forgóajtó fellökte. A sérült a forgóajtótól történő elesése miatt többszörös csonttörést szenvedett, amellyel kapcsolatban szövődmények léptek fel, és ez a balesetével közvetetten, ok-okozati összefüggésben elhalálozását okozta. A balesetet előidéző ok megállapítása céljából, az ügyben igazságügyi munkavédelmi szakértői vizsgálat elvégzése vált szükségessé. A nyomozó hatóság kirendelt igazságügyi munkavédelmi-szakértői vizsgálat elvégzésére. A szakértő feladata a nyomozó hatóság által feltett kérdések, valamint a tanúmeghallgatási jegyzőkönyvek alapján megállapítani, hogy a balesetet milyen munkavédelmi szabályszegések váltották ki, és kik a felelősök a szabályok megszegéséért. A szakértői vizsgálat előzményei 1. A baleset és bekövetkezésének eseménye a tanúvallomások alapján E. A.-t 20XX. december XX.-én, 15 óra körül az üzletközpont bejárati automatikus forgóajtaja fellökte. Az esés következtében a baloldali testrészein többszörös csonttörést szenvedett. Az idős (79 éves) embert egy ismeretlen vásárló kísérte a közeli könyvesboltba. Az áruház dolgozói 15 óra 17 perckor hívták ki a mentőket, akik 15 óra 42 perckor érkeztek meg és 16 óra 54 perckor átadták az ügyeletes kórház traumatológiai osztályán. A sérülés körülményeit szemtanú nem látta, és csak a sérült elmondása alapján derült ki, hogy az üzletközpontba belépésénél lökte fel az ajtó. 2. A balesetet követő események (a kórházi dokumentációs anyagok és a tanúvallomások alapján) A kórház traumatológiai osztályán a sérültön sebészeti beavatkozást hajtottak végre, és csonttöréseit rögzítették. 20XX. december XX.-án rehabilitációs kezelés céljából áthelyezték a Belgyógyászati Rehabilitációs Osztályra. Itt azonban egészségi állapota nem javult. 20XX. január XX.-én, a megfelelő szakápolás ellenére tüdő- és légúti gyulladás miatt légzési és keringési elégtelenség miatt elhalálozott. A sérült halálát követően 20XX. január XX.-én az orvostani intézetben elvégzett igazságügyi szakértői vizsgálat megerősítette, hogy "nevezett halálának közvetlen oka gennyes alsólégúti gyulladás, gócos tüdőgyulladás talaján kialakult légzési és keringési elégtelenség volt…. A baloldali felkarcsont és a baloldali szeméremcsont-törés nagy erejű, tompa erőhatására jött létre. A halál elmaradása esetén gyógy tartama 8 napon túli. Az elszenvedett sérülések és a bekövetkezett halál között, közvetett ok-okozati összefüggés állapítható meg." 20XX. február XX.-én a Rendkívüli Haláleseti Osztály az igazságügyi szakértői vizsgálat eredménye alapján a rend-kívüli haláleset ügyében elrendelt eljárást megszüntette. Erről értesítette az elhunyt legközelebbi hozzátartozóját, E. I.-t. Ő fellebbezést nyújtott be a rendkívüli haláleset ügyében elrendelt eljárást megszüntető végzés ellen, és kérte, hogy igazságügyi szakértői vizsgálattal derítsék ki, hogy a balesetet okozó, bejárati automatikus forgóajtó megfelel-e a hatályos biztonsági és üzemeltetési előírásoknak, valamint az esetleg felmerülő hiányosságok esetén a felelősség tényét, és a felelős személyek megnevezését.

A szakértői vizsgálatnál figyelembevett jogszabályok
- 1993 évi XCIII. törvény a munkavédelemről
- 21/1998. (IV. 17.) IKIM rendelet a gépek biztonsági követelményeiről és megfelelősségének tanúsításáról (hatály-talan, helyette: 2009. december 29-től hatályos: 16/2008. (VIII. 30.) NFGM rendelet a gépek biztonsági követelményeiről és megfelelősségének tanúsításáról)
- 3/2003. (I. 25.) BM-GKM-KvVM együttes rendelet az építési termékek műszaki követelményeinek, megfelelőssé-gének igazolásának, valamint forgalomba hozatalának és felhasználásának részletes szabályai
- 16/1998. IKIM közlemény az Építőipari Műszaki Engedély kidolgozására jogosult szervezet kijelöléséről
- 35/1996. (XII. 29.) BM rendelet az Országos Tűzvédelmi Szabályzat kiadásáról (hatálytalan: helyette 2008. május 22-től hatályos a 9/2008. (II. 22.) ÖTM rendelet az Országos Tűzvédelmi Szabályzat kiadásáról)
- 2/2002. (I. 23.) BM rendelet a tűzvédelem és a polgári védelem műszaki követelményeinek megállapításáról (hatálytalan, helyette 2008. május 22-től hatályos a 9/2008. (II. 22.) ÖTM rendelet az Országos Tűzvédelmi Szabályzat kiadásáról)
- 253/1997.(XII. 20.) Kormányrendelet, az Országos Településrendezési és Építési követelményekről
- 8/1984. (VII. 1.) IpM rendelet az egyes villamossági termékek ellenőrzéséről és minősítéséről (2009. jan. 01-től hatálytalan)
- 79/1997. (XII. 31.) IKIM rendelet az egyes villamossági termékek biztonsági követelményeiről és az azoknak való megfelelőség értékeléséről

Szabványelőírások felsorolása
- MSZ EN 1070:2000 Gépek biztonsága. Fogalom-meghatározások.
- MSZ EN 414:2002 Gépek biztonsága. A biztonsági szabványok tartalmi és alaki követelményei.
- MSZ EN 60204-1:2006 Gépi berendezések biztonsága. Gépek villamos szerkezetei.
- MSZ EN ISO 12100-1:2003/A1:2009 Gépek biztonsága. Alapfogalmak, a kialakítás általános elvei. 1. rész: Foga-lom meghatározások, módszertan. 1. módosítás (ISO 12100-1:2003/Amd 1:2009), angol nyelvű
- MSZ EN ISO 12100-1:2004 Gépek biztonsága. Alapfogalmak, a kialakítás általános elvei. Fogalom meghatározások, módszertan (helyettesíti az MSZ EN 292-1:1993-at)
(ISO 12100-1:2003).
- MSZ EN ISO 12100-2:2003/A1:2009 Gépek biztonsága. Alapfogalmak, a kialakítás általános elvei. 2. rész: Mű-szaki alapelvek. 1. módosítás (ISO 12100-2:2003/Amd 1:2009, angol nyelvű
- MSZ EN ISO 12100-2:2004 Gépek biztonsága. Alapfogalmak, a kialakítás általános elvei. 2. rész: Műszaki alapelvek és előírások (helyettesíti az MSZ EN 292-2:1993-at és az MSZ EN 292-2:1991/A1.1997-et). (ISO 12100-2:2003)
- MSZ EN 60204-1:2006 Gépi berendezések biztonsága. Gépek villamos szerkezetei. Általános előírások (IEC 60204-1:2005, módosítva)
- MSZ EN 60204-1:2006/A1:2009 Gépi berendezések biztonsága. Gépek villamos szerkezetei. 1. rész: Általános előírások (IEC 60204-1:2005/A1:2008, angol nyelvű
- MSZ EN 953:1997+A1:2009 Gépek biztonsága. Védőburkolatok. A rögzített és a nyitható védőburkolatok kialakításának és beépítésének általános követelményei, angol nyelvű
- MSZ EN 61310-1:2008 Gépi berendezések biztonsága. Jelzés, megjelölés és működtetés. 1. rész: A látható, hallható és tapintható jelek követelményei (IEC 61310-1:2007), angol nyelvű
- MSZ EN 61310-2:2008 Gépi berendezések biztonsága. Jelzés, megjelölés és működtetés. 2. rész: A megjelölés követelményei (IEC 61310-2:2007), angol nyelvű
- MSZ 17066:1985 Biztonsági szín és alakjelek.
A balesetet okozó automatikus forgóajtó szakértői vizsgálata
A balesete lefolyásának tisztázása érdekében, valamint az esetleges felelősség megállapítása céljából 20XX. április XX.-én utólagos baleset-elemzéses, rekonstrukciós munkavédelmi szakértői vizsgálatot tartottam a baleset helyszínén, a balesetet okozó automatikus forgóajtó üzemelési helyszínén.
Az automatikus forgóajtó műszaki adatai a következők. A kétszárnyú automatikus forgóajtó belső szárnyait középen felnyíló, pánikfunkciós vagy tolóajtóként alakították ki. Vészhelyzet esetén a forgás leáll, az ajtó vészhelyzeti pozícióba forog és a szárnyak automatikusan kinyílnak. Névleges átmérő 5,40 méter, menekülési szélesség: 2,9 méter.

 

Az ajtó nyitott vagy zárt állású pozícióban parkolhat, illetve lassan forog, amennyiben nincs forgalom. Amennyiben a külső vagy a belső mozgásérzékelő mozgást érzékel, az ajtó el kezd forogni. A folyamatos forgási állapotában az ajtó lassan forog, ám amennyiben a mozgásérzékelő mozgást érzékel, az ajtó normálsebességgel kezd forogni: a forgalom megszűntével, a forgás ismét lelassul.
A forgóajtóknál az akadályok felismerését a mozgás- és egyéb érzékelők, infrasorompók és reflexiós fénykapcsolók biztosítják.
A becsípődés elleni védelem során aktiválódik a tetőszenzor (az infraelven működő jelenlét-érzékelő infrafüggöny), amely az ajtó belső terét figyeli, és azonnal érzékeli, ha az ajtó magával ránt egy akadályt. Ekkor rögvest csökkenti a fordulatszámot. Ha az ajtószárnyak akadályba ütköznek, az ajtó megáll, amíg az út ismét szabaddá nem válik. A fotocellák a palást élétől kb. 25-ra kezdenek működni, ha ezen a kb. 50 cm-es zónán belül bármilyen mozgó testet érzékelnek, akkor leállítják az ajtó mozgását.
Az ajtó, forgási sebessége mozgássérült közlekedése esetén alacsony, 0,1-2,5 fordulat/perc; alapjáraton 0,5 fordulat/perc; folyamatos forgás esetén 0,5-2,0 fordulat/perc.
A védelmi rendszer a következőkben foglalható össze.
1. A mechanikus nyomáskapcsolók működésükből fakadóan bármilyen hiba vagy benyomás esetén azonnal megállítják a forgóajtót, így az hibás gumiérzékelővel nem tud működni

A forgóajtóra vonatkozó törvényi, hatósági és felügyeleti előírások betartásának ellenőrzése az alábbi követelmények betartása, ill. megfelelősége alapján történt.
a. Az automatikus forgóajtó üzembe helyezése, 20XX. 07. XX.-én megtörtént.
Jogszabályi kötelezettség a következő.
- 1993. évi XCIII. törvény a munkavédelemről, 18. § (1): Munkahely, létesítmény, technológia tervezése, kivitelezése, használatba vétele és üzemeltetése, továbbá munkaeszköz, anyag, energia, egyéni védőeszköz előállítása, gyártása, tárolása, mozgatása, szállítása, felhasználása, forgalmazása, importálása, üzemeltetése a munkavédelemre vonatkozó szabályokban meghatározott, ezek hiányában a tudományos, technikai színvonal mellett elvárható követelmények, megtartásával történhet. (3): Munkaeszközt üzembe helyezni, valamint használatba venni csak abban az esetben szabad, ha az egészséget nem veszélyeztető és biztonságos munkavégzés követelményeit kielégíti, és rendelkezik az adott munkaeszközre, mint termékre külön jogszabályban meghatározott gyártói megfelelőségi nyilatkozattal, illetve a megfelelőséget tanúsító egyéb dokumentummal (pl. tanúsítvány).
b. Az automatikus forgóajtó munkavédelmi üzembe helyezése 20XX. 07. XX.-én megtörtént.

Jogszabályi kötelezettség a következő.
- 1993. évi XCIII. törvény a munkavédelemről, 21. § (1): Az üzemeltető munkáltató a veszélyes létesítmény, munkahely, munkaeszköz, technológia üzemeltetését írásban elrendeli (a továbbiakban: munkavédelmi üzembe helyezés). (2): A 21. § alkalmazásában veszélyes munkaeszköznek minősül a 87. § 11. pontja alapján, illetve a foglalkoztatáspolitikáért felelős miniszter rendeletében meghatározott, valamint a hatósági felügyelet alá tartozó munkaeszköz. (3): A munkavédelmi üzembe helyezés feltétele a munkavédelmi szempontú előzetes vizsgálat. E vizsgálat célja annak megállapítása, hogy a létesítmény, a munkahely, a munkaeszköz, a technológia megfelel az egészséget nem veszélyeztető és biztonságos munkavégzéshez szükséges tárgyi, személyi, szervezési, munkakörnyezeti feltételeknek, illetőleg teljesíti a 18. § (1) bekezdése szerinti követelményeket. A vizsgálat elvégzése munkabiztonsági és munka-egészségügyi szaktevékenységnek minősül. (4): Az előzetes vizsgálat során különösen vizsgálni kell, hogy rendelkezésre állnak-e a létesítést végzők (tervező, kivitelező) nyilatkozatai, a munkavédelmi követelmények kielégítését bizonyító mérési eredmények, a munkaeszközre vonatkozó megfelelőségi nyilatkozatok, tanúsítványok, a szükséges hatósági engedélyek, az üzemeltetéshez szükséges utasítások. (5): A foglalkoztatáspolitikáért felelős miniszter rendeletében meghatározott egyes veszélyes munkaeszközök üzembe helyezésének feltétele továbbá az adott munkaeszköz megfelelőség-vizsgálatán alapuló, a vizsgálat eredményét is tartalmazó, akkreditált szervezet által kiadott vizsgálati jegyzőkönyv.
- A 3/2003. (I. 25.) BM-GKM-KvVM együttes rendelet az építési termékek műszaki követelményeinek, megfelelőségének igazolásának valamint forgalomba hozatalának és felhasználásának részletes szabályai
- 16/1998. (IKK. 8.) IKIM közlemény, az Építőipari Műszaki Engedély kidolgozására jogosult szervezet kijelöléséről. Az érintett nyilatkozatok a következők.
Az automatikus forgóajtó ÉME Építőipari Műszaki Engedélye alapján a termékvizsgálati követelményeket megfelelően kielégíti.
Az automatikus forgóajtó Típus Alkalmazási Engedélyében az Engedélyezési Felügyelet megállapította, hogy a tárgyi berendezés kielégíti a balesetelhárítási, élet-, testi épség-, egészség-, vagyonvédelem és üzembiztonság alap-vető követelményeit.
Az automatikus forgóajtó Tűzvédelmi Megfelelőségi Engedély: az Építésügyi Minőségellenőrző Innovációs Kht. megállapította, hogy a tárgyi berendezés kielégíti a Tűzvédelmi Megfelelőségi követelményeket.
Az automatikus forgóajtó beszerelését és karbantartását végző B. Rt. kivitelezői nyilatkozatában kijelenti, hogy a beépített szerkezetek felszerelése és beállítása a vonatkozó előírásoknak megfelelően készült el.
Az automatikus forgóajtó beszerelését és karbantartását végző B. Rt. a tárgyi automatikus forgóajtó átadás-átvételi jegyzőkönyvében kijelenti, hogy a tárgyi berendezést üzemképes állapotban átvette.

A baleset bekövetkezésének és lefolyásának rekonstrukciós vizsgálata
A vizsgálat során megállapítottuk, hogy az alább felsorolt baleseti lehetőségek milyen mértékben játszottak közre a baleset bekövetkezésében.

1. A forgóajtóba lépésnél, az ajtóba beszorításból eredő lehetséges sérülések létrejötte kizárt, mert a belépési oldalon, és az automatikusan működő középső toló szárnyak között a mennyezeti elemekbe épített jelenlétet-érzékelő "infrafüggönyök" védik a személyforgalmat. Ezek a palást záró élétől kb. 25-ra kezdenek működni. Ha ezen a kb. 50 cm-es zónán belül, bármilyen mozgó testet érzékelnek, akkor automatikusan leállítják br //tdaz ajtó mozgását.

2. A forgóajtó területén személyek, megállásából, egyensúlyvesztéséből eredő elesés, sérülések lehetőségének vizsgálata: a forgóajtó területén történő, megállásból eredő sérülések lehetőségét az ajtó biztonsági érzékelői akadályozzák meg. Az ajtó, záró élén "E" függőleges és vízszintes elhelyezésű, infraelven működő jelenlét-érzékelők találhatók. Személyek vagy tárgyak kb. 10 cm-en belüli érzékelése esetén az "A" látómezőbe kerülve lelassítják, "B" látómezőben megállítják a forgóajtót.
A mechanikus nyomáskapcsolók gumiérzékelői akadálynak ütközéskor azonnal megállítják a forgóajtót (kb. 4-5 cm fékúton), tehát a lökő erő csak ezen a kis fékúton jöhet létre.

3. A forgóajtó területén az ajtó, különböző részeire történő támaszkodásból, dőlésből eredő elesésnél kalkulálható sérülési folyamat elemzése:
A sérült fiának nyilatkozata szerint a baleset előtt E. A. a korának megfelelő fizikai, szellemi és egészségi állapotban volt. Ennek ellenére nem zárható ki, hogy az idős személy a forgóajtó területére lépve (pl. megszédült) egyensúlyát vesztve megpróbált nekitámaszkodni a mozgásban levő forgóajtó falának. Ez esetben a kb. 2500 kg súlyú, normál üzemi mozgásban levő forgóajtó 300 mm/s kerületi sebességnél 700 N dinamikus erővel forgatja meg az ajtót, azaz kb. 70 kp tolóerővel. Ez a tolóerő elegendő nagyságú ahhoz, hogy egy olyan gyenge fizikumú, idős embert fellökjön, mint E. A.
Ha a derékmagasságban levő, vízszintes elhelyezésű jelenlét-érzékelők felett támaszkodik valaki az ajtónak, akkor azt nem érzékeli semmi, tehát tovább forog, amíg ezek az érzékelők kb. 10 cm-re megközelítik az ott lévő személyt. A kb. 10 cm távolság után az ajtólap függőleges mozgó élén, valamint a padlószint felőli szélén elhelyezett mechanikus nyomáskapcsolók gumiérzékelői azonnal megállítják a forgóajtót.

A nyomozó hatóság által feltett kérdések megválaszolása
1. A forgóajtó tervezése, telepítése és üzemeltetése szabályszerű volt-e?
A balesetet okozó forgóajtó tervezése, telepítése és üzemeltetése szabályszerű volt, a részletezett hatósági előírások szerint történt. A helyszíni vizsgálat során megállapítottuk, hogy a tárgyi forgóajtó üzemeltetése, az üzemeltetési előírások szerint történik.

2. Mi volt az oka balesetnek?
E. A. balesetének, (utólag bizonyítható) okát a baleset bekövetkezésének és lefolyásának rekonstrukciós vizsgálata során nem lehetett pontosan beazonosítani, mert a tárgyi forgóajtó üzemeltetése az üzemeltetési előírásoknak megfe-lelően történt. A forgóajtó működésével kapcsolatban sem a baleset előtti időkben, sem az azóta eltelt időszakban, észrevétel, panasz nem érkezett. A vizsgálat során kiderült, hogy az ajtólap kikapcsolási zónája csak az ajtólap külső széle felé eső szakaszon hatásos védelem. Az ajtólap közepe felöli szakaszon csak a padlószinti nyomáskapcsolók tudják lefékezni (azonnal leállítani) az ajtó, forgató mechanizmusát, így ezen a részen a nagy súlyú forgóajtó – a tömeg miatt előálló lendületi tehetetlenségnél fogva – fellökheti a nekitámaszkodó személyt. De ez a tolóerő –nagyságától és sebességétől fogva– nem okozhat csonttöréses balesetet egy egészséges szervezetű személynél.
E. A. sérülései inkább származhattak esésből eredő törésekből, mint a forgóajtónak történő nekiütődésből eredő, csonttöréseket okozó erőtől.

3. A balesettel közvetlen, ill. közvetett ok-okozati összefüggésben, követett-e el valaki foglalkozási szabálysze-gést?
A baleset rekonstrukciós vizsgálatának kiértékelése alapján, megállapítható, hogy a balesettel közvetlen, ill. közve-tett ok-okozati összefüggésben sem a tervező, sem a kivitelező, sem az üzemeltető nem követett el foglalkozási szabályszegést.
A jogszabályok előírásai szerinti felügyeleti hatóságok által kiadott szükséges hatósági engedélyek, a munkaeszköz-re vonatkozó megfelelőségi nyilatkozatok, az engedélyezési tanúsítványok, továbbá az üzemeltetéshez szükséges utasítások, az adott munkaeszköz balesetelhárítási, megfelelőségvizsgálatát végző, Műszaki Biztonsági Felügyelet által kiadott alkalmazási engedély biztosítják, hogy a tárgyi berendezés kielégíti az élet-, testi épség-, egészség-, vagyonvédelem és az üzembiztonság alapvető követelményeit.

4. A szakértő egyéb észrevételei
Mivel a balesetnek nem volt szemtanúja, további vizsgálatokra lenne szükség annak a feltevésnek igazolására, hogy a forgóajtó lökte fel az idős személyt, és nem csak egyszerűen megbotlás vagy egyensúlyvesztés miatt esett el és sérült meg ettől.
Javasolom "A forgóajtó csak saját felelősséggel vehető igénybe!" figyelmeztető tábla elhelyezését feltűnő helyekre.
A vizsgálat során bebizonyosodott, hogy a forgóajtó az előbbiekben felsorolt biztonsági rendszereken kívül még rendelkezett a mozgáskorlátozottak és a kisgyermekes személyek részére átkapcsolható, csökkentett fordulatú, biztonsági üzemelési rendszerrel is.

4. sz. fotó: csökkentett fordulatra átkapcsoló a mozgáskorlátozottak és a kisgyermekes személyek részére

sz. fotó:,a vész leállító gomb és a fordulatszám csökkentő nyomógomb a mozgáskorlátozottak és a kisgyermekes személyek részére

Munkavédelmi és üzembiztonsági követelmények alapján, a vizsgált baleset bekövetkezéséből és az azt követő eseményekből levont tanulságokból megállapítható, hogy az üzemeltető nem megfelelően szabályozta, illetve nem követelte meg az üzletközpont területén történő balesetek, illetve rendkívüli események azonnali bejelentési, illetve intézkedési kötelezettségének megfelelő végrehajtását. Ezt az észrevételt, annak alapján állapítottam meg, hogy a helyszíni vizsgálaton az üzemeltető képviselője azt nyilatkozta, hogy "azért nem tudott a balesetről, mert nem szólt nekik senki róla".
Ez a válasz gyakorlatilag nagyfokú felelőtlenség munkavédelmi szempontból, mert ez az esemény a saját dolgozóival is megtörténhetett volna, és akkor az alább idézett törvényi előírás alapján ki kellene vizsgálni a baleset kiváltó okát a hasonló balesetek megelőzése céljából.
Jogszabályi kötelezettség a következő.

1993. évi XCIII. törvény a munkavédelemről, 54. § (1): Az egészséget nem veszélyeztető és biztonságos munkavégzés érdekében a munkáltató köteles figyelembe venni a következő általános követelményeket:
a) a veszélyek elkerülése;
b) a nem elkerülhető veszélyek értékelése;
c) a veszélyek keletkezési helyükön történő leküzdése;
(5) Az egészséget nem veszélyeztető és biztonságos munkavégzés érdekében a munkáltató köteles…e) a tudomására jutott rendellenességet, illetve a munka egészséget nem veszélyeztető és biztonságos végzésével kapcsolatos bejelentést haladéktalanul kivizsgálni, a szükséges intézkedéseket megtenni, az érintetteket értesíteni, és közvetlen veszély esetén a munkavégzést leállítani.

---