Barion Pixel

Villanyszerelők Lapja

Munkavédelem

Amikor röpülnek a percek

2012/3. lapszám | Mattiassich Péter |  6402 |

Figylem! Ez a cikk 12 éve frissült utoljára. A benne szereplő információk mára aktualitásukat veszíthették, valamint a tartalom helyenként hiányos lehet (képek, táblázatok stb.).

a megbízás A BH. Kft. felperesnek az Egészségbiztosítási Pénztár alperes elleni kártérítési perében a Munkaügyi Bíróság megbízott H. F. betanított gépmunkás 20XX. július 19-én történt súlyos munkabalesetének igazságügyi munkavédelmi szakértői kivizsgálásával. H. F. 196X. augusztus 12-től változó munkakörökben, a baleset idején mint betanított gépmunkás dolgozott a kft-nél. 20XX. július 19-én munkavégzés közben súlyos üzemi balesetet szenvedett. A balesetből kifolyólag 2 éven keresztül keresőképtelen volt. Ez időszak alatt több alkalommal kórházi kezelésben részesült. H. F., mint felperes 20XX. november 06-án kártérítési pert kezdeményezet korábbi munkáltatója, a BH. Kft. ellen. A Bíróság 20XX. február 13-án a felek közös megegyezése és kérése alapján a pert megszüntette. Felgyógyulását követően az Egészségbiztosítási Pénztár 1 920 640 Ft egészségbiztosítási ellátási költség megtérítését követelte a dolgozót foglalkoztató BH. Kft.-től. A fizetési meghagyásban az Egészségbiztosítási Pénztár a sérült munkáltatóját okolta, hogy „a biztosított munkabalesete azért következett be, mert a munkáltató nem biztosított biztonságos munkaeszközt, gépet a munkavégzéshez, illetve megbízottja (helyi vezető) nem ellenőrizte a munkakörülményeket. Ezáltal megszegte a többször módosított 1993. évi XCIII. törvény a munkavédelemről 40. § (1) bek., 54. § (5) bek. (a), (b), (c), (e) pontjában foglaltakat”. Emiatt az 1997. évi LXXXIII. törvény a kötelező egészségbiztosítási ellátásokról 68 A. § (2) bekezdése és e törvény végrehajtására kiadott 217/1997. (XII. 1.) Korm. Rendelet 49. §, valamint az adózás rendjéről szóló 1990. évi XCI. törvény 67. § (2) bekezdésben foglaltak alapján „az egészségbiztosítási ellátásra jogosult betegségéért, keresőképtelenségéért… a felelős köteles az emiatt nyújtott egészségbiztosítási ellátást megtéríteni”. A sérült munkáltatója tagadja, hogy a munkavédelmi szabályokban foglalt kötelezettségei megszegése miatt következett volna be a baleset.

A baleset bekövetkezésének okaként kizárólag a sérült előírásellenes munkavégzését nevezte meg, és pert indított az Egészségbiztosítási Pénztár által a részére küldött fizetési meghagyás ellen. A fentiekben ismertetett ellentmondásos álláspontok miatt a Bíróság igazságügyi munkavédelmi szakértői vizsgálatot rendelt el a felelősség megállapítása céljából.

1. ábra: Az elkészült munkadarab csipesszel való kivétele a gépből.

A baleset bekövetkezésének leírása
A baleseti tényállás összefoglalása a munkáltató munkabaleseti jegyzőkönyve alapján történt. 20XX. július 19-én reggel, munkakezdéskor G. R. gépbeállító leellenőrizte az excenter présgép megfelelő műszaki állapotát és a rendeltetésének megfelelő beállításokat (kétkezes indítás). Azután bemutatta a szabályos munkaműveletet H. F.-nek, aki ezen a présgépen végezte aznap a munkáját.

Ez a munkaművelet egy kb. 250x8 mm-es, 1,5 mm vastag acéllemez alakváltoztató préseléséből állt. Ezt a lemezt kellett egy csipesszel a présszerszámra helyezni, majd a kétkezes indítógombokkal működtetni a gépet. Az elkészült munkadarabot a csipesszel kellett kivenni a gépből. Miután a gépbeállító sikeresen begyakoroltatta a műveletet, magára hagyta a dolgozót, aki a továbbiakban egyedül végezte a munkáját.

A dolgozó elmondása szerint kb. 10-kor (több mint 200 db elkészítése után) az egyik munkadarab rászorult a présszerszámra. A beszorult munkadarab kiszedése közben a csipesz kiesett a bal kezéből, és a gép váratlanul „ismételt”, aminek következtében a dolgozó ijedtében „reflexszerűen” befelé nyúlt a szerszám alá. Ekkor a lemozduló présszerszám bal kezének II-V. ujját eltérő mértékben roncsolta. Az eseménynek szemtanúja nem volt.

2. ábra: Az indítógombokról a kétkezes indítás. 3. ábra: Hasonló méretű munkadarab préselés előtt.


A szakértői feladat kidolgozása
Ténymegállapítások a balesetről: a balesetet megelőzően a sérült egészségi és fizikai állapota a munkavégzéshez megfelelő volt; a munkavédelmi oktatási napló bejegyzése szerint megállapítható, hogy a sérültet a balesetet megelőzően a végzendő munka balesetveszélyeire kioktatták; a gépbeállító a tárgyi gép üzemmód- kapcsolóját „kétkezes állásba” kapcsolta. A balesetet követő munkabiztonsági felügyelői vizsgálat is megerősítette, hogy a vizsgálat során a gép kétkezes állásba kapcsolt állapotban volt; a gép kétkezes üzemmódban lábpedállal nem működött (többszöri próba is ezt igazolta); a gép üzemmód-átállító kapcsolószekrényének ajtaja zárva volt, és a kulcsa G. R. gépbeállítónál volt. A baleset óta a gépen semmilyen átalakítást nem végeztek.

4. ábra: A préselés utáni kész állapot, valamint az elkészült munkadarab csipesszel való kivétele a gépből.

A sérült ismerte a munkavégzéshez előírt védőeszközök használatát és fontosságát. A balesetet megelőzően megfelelően bemutatták és begyakoroltatták vele a balesetet okozó munkafolyamatot.

A sérült a balesetet megelőzően több esetben végzett hasonló munkafolyamatokat. A gép kétkezes indítási üzemmódban történő többszöri kapcsolása után megállapítottuk, hogy az a présgép, amelyiket a balesetben használtak, a próbák során nem ismételt, tehát szabályosan működött.

Ezután kipróbáltuk az egykezes, valamint a lábindítással vezérelt üzemmódban való gépindítást és üzemelést. Mindkét üzemmódban hibátlanul üzemelt a présgép, és egyik üzemmódban sem ismételt. Mind a régi tulajdonos, mind az új üzemeltető kijelentette, hogy a baleset óta a gépen semmilyen átalakítást nem végeztek. A baleset után kiemelten vizsgált technológiai vezérlő elemekről bebizonyosodott, hogy munkavédelmi szempontból hibátlanul működtek.

Ezt megerősítette az Országos Munkabiztonsági és Munkaügyi Főfelügyelőség Fővárosi Felügyelőségének a tárgyi munkabaleset összefoglaló vizsgálati jelentése. A fentiek alapján megállapítható, hogy a sérült nyilatkozata szerinti baleset nem a gép rendellenes ismétlése miatt és nem géphibából következhetett be.

A baleset nem a tanúnyilatkozatokban szereplő, kétkezes indítási üzemmódban történt. Kétkezes indítási üzemmódban kizárólag a két nyomógomb egyidejű benyomása mellett történik a gép működésbe helyezése, ebből kifolyólag a gépkezelő keze nem kerülhetett a veszélyes térbe.

A baleset a gép egykezes vagy lábindítással vezérelt üzemmódban való működése közben történhetett. A fenti indoklásban leírtakat megerősíti G. R. gépbeállító alábbi tanúnyilatkozata, amelyet 20XX. szeptember 25-én tett a Fővárosi Munkaügyi Bíróságon: „Kijelentem, hogy a gép általam kétkezes beállításra került, kizárható az, hogy magától a program átkapcsolódott volna. A gépkezelőnek a kapcsolóhoz nem volt szabad hozzányúlnia.

Ez a kapcsolószekrény be volt zárva, de benne volt a kulcs. A baleset után… perceken belül odamentem a géphez, és megnéztem a kapcsolószekrényt, amely nem volt abban az állásban, ahogy én otthagytam. A kapcsoló – már nem tudom – talán egykezes vagy pedálos állásban volt, mindkét állásban bekövetkezhetett a baleset… Én akkor ebben a helyzetben visszakapcsoltam abba az állásba a kapcsolót, amibe én korábban tettem. Én akkor csak a sérült érdekeit néztem, nem tudtam másra gondolni… Rengeteg őrlődés következtében úgy döntöttem, hogy elmondom az igazságot..” a baleset helyszíni rekonstrukciós szakértői vizsgálata

5. ábra: A zárható kapcsolótábla (üzemmód-átkacsoló stb.). a.: A löketbeállító kapcsoló, egyes sorozat. b.: Az üzemmód-kapcsoló: lábindítás, egykezes, kétkezes.

H. F. betanított gépmunkás súlyos csonkolásos munkahelyi balesete lefolyásának tisztázása érdekében baleset-elemzéses rekonstrukciós vizsgálatot tartottam a balesetben használt gép jelenlegi üzemeltetési helyszínén. Mivel a gépet időközben eladták, így az új tulajdonos ügyvezetőjének hozzájárulásával és a vizsgálatba vonásával folytattam le a gép működésének utólagos vizsgálatát.

A balesetet okozó présgép ismertetése: „DKS 25 A” jelű excenter présgép, a Diósgyőri Gépgyár gyártotta, gyári száma: XXX. A baleset utáni, soron kívüli, időszakos biztonsági felülvizsgálat időpontja: 20XX. augusztus 14. Minősítése: nem felel meg. (A feltárt hiányosságok nem játszottak szerepet a baleset bekövetkezésének ok-okozati összefüggésében, és nem befolyásolták a gép működését.)

Hogyan maradhatott a kapcsoló- szekrény kulcsa a szekrényben?
A bíróság további kérdésére G. R. a következőt válaszolta: „A kulcs otthagyásának nincs jelentősége, mert szigorúan tilos benyúlni a munkavállalónak a kapcsolószekrénybe. Az, hogy otthagytam a kulcsot, úgy is történhetett, hogy valamelyik gép problémás lett, és elszólítottak onnan.”

Ezzel a figyelmetlenségével a gépbeállító megszegte a munkájával kapcsolatos munkavédelmi előírásokat, és közvetve okozója lett a balesetnek. G. R. a 20XX. december 9-i tárgyalási jgyk.-ben azt nyilatkozta, hogy: „a gépen az üzemmód átállítását a kapcsolóból észlelte, mert csak e módon lehetett az üzemmódot megváltoztatni”. Ugyanennek az oldalnak az utolsó bekezdésében, pedig előadja, hogy: „az üzemmód átállítását nem látta, csak a baleset után észlelte, akkor látta, hogy a lábindításos üzemmódra volt állítva a gép.”

A sérült közrehatott-e valamely módon a baleset bekövetkezésében? A sérült közrehatása a baleset bekövetkezésében az alábbiak alapján állapítható meg. A munkakezdetkor beállított kétkezes indítási üzemmódban a gépkezelő keze nem kerülhetett a veszélyes térbe. Bizonyítást nyert, hogy a baleset nem a présgép hibás működéséből vagy géphibából következett be. A baleset kizárólag az indítási üzemmód átkapcsolása miatt következhetett be, amely kizárólag a présgépet kezelő dolgozó tudtával, közreműködésével vagy hozzájárulásával történhetett meg.

■ A baleset a sérült elmondása szerint bekövetkezhetett-e?
A baleset nem a sérült elmondása szerint következhetett be! G. R. 20XX. szeptember 25-én azt nyilatkozta, hogy a balesetet követően „le akartam modellezni a balesetet. Amikor odamentem, és ránéztem a kapcsolószekrényre, láttam, hogy nem abban az üzemmódban volt, ahogyan otthagytam. Ez a munkafolyamat olyan volt, amit csak kétkezes üzemmódban lehetett biztonságosan végezni, én magam csináltam a prototípust, még magamnak is kétkezesre állítottam a gépet. A baleset után nem kellett a kapcsolószekrényt kulccsal nyitni, mert nyitva volt, és láttam, hogy nem kétkezesre volt állítva.

6. ábra: Kétkezes indítási üzemmódban való indítás.

A kapcsolószekrényben akkor benne volt a kulcs. 100%-osan meggyőződtem arról, hogy átállításra került a kapcsoló a gépen. Abban a helyzetben, hogy a sérültet védjem, elvittem a kulcsot azt követően, hogy átállítottam a kapcsolót. Akkor így találtam helyesnek a borzalom láttán.” A fentieket igazolják az alábbiak. A gép hibátlan állapotban üzemelt. A gépen a munkavégzés alatt kizárólag a sérült dolgozott. A kapcsolószekrény be volt zárva, de nem volt benne a kulcs.

A gépek üzemmód-beállító szekrénykulcsa egy nyitott táblán került elhelyezésre, felügyelet nélkül, bárki által hozzáférhetően. A gépkezelő gyakorlata alapján ismerte a gép más üzemmódra átállítását, ezért ő is átkapcsolhatta az üzemmód-kapcsolót. Más csak a gépkezelő tudtával, illetve hozzájárulásával állíthatta át a gépet másik üzemmódba.

A baleset után a gépbeállító a lábindításos üzemmódra átállítást a kapcsoló állásából észlelte, és ekkor kapcsolta vissza abba az állásba a kapcsolót, amibe munkakezdetkor tette.

Milyen előírás volt arra vonatkozólag, hogy a beállító szekrény kulcsa hol legyen hozzáférhető?
V. J., aki a baleset idején üzemvezetője volt a sérültnek, a következőket válaszolta: „a beállító szekrény kulcsa egy táblán került elhelyezésre, ez egy nyitott szekrény, hozzáférhető, de nem közvetlenül a gép mellett van, hanem egy elkülönített helyen”.

A fentiek alapján megállapítható, hogy a gép hibátlan állapotban üzemelt; a gépen a munkavégzés alatt kizárólag a sérült dolgozott; a gépek üzemmód-beállító szekrény- kulcsa egy nyitott táblán került elhelyezésre, felügyelet nélkül, bárki által hozzáférhetően; a kapcsolószekrény be volt zárva, de benne volt a kulcs; a gépkezelő gyakorlata alapján ismerte a gép más üzemmódra átállítását, ezért ő is átkapcsolhatta az üzemmód-kapcsolót; más csak a gépkezelő hozzájárulásával állíthatta át a gépet másik üzemmódba; a baleset után a gépbeállító a lábindításos üzemmódra átállítását a kapcsoló állásából észlelte, és ekkor kapcsolta vissza abba az állásba a kapcsolót, amibe munkakezdetkor tette.

Azt, hogy a balesetet megelőzően ki állította át a gépet lábindítással vezérelt üzemmódba, egyértelműen megállapítani lehetetlen, de kizárt, hogy a gépkezelő tudta nélkül ezt bárki megtehette volna!


A biztonságos munkavégzés feltételeit a munkáltató biztosította-e?
A munkáltató nem megfelelően biztosította a biztonságos munkavégzés feltételeit! A gép biztonsági berendezései közé tartozik a kulccsal zárható üzemmód-beállító szekrény, ami bezárva megakadályozza az üzemmód-kapcsolók átállítását. A gépek üzemmód-beállító szekrényeinek kulcsát a művezetői irodában tartották felügyelet nélkül, egy bárki által hozzáférhető, nyitott táblán. Így megszűnt az üzemmód-beállító szekrény zárható munkabiztonsági funkciója.

7. ábra: A balesetet követő munkabiztonsági felügyelői vizsgálat is megerősítette, hogy a gép kétkezes üzemmódban lábpedállal nem működött.

8. ábra: A beszorult munkadarab kiszedése közben a gép váratlanul „ismételt”, aminek következtében a dolgozó ijedtében „reflexszerűen” befelé nyúlt a szerszám alá.

A megfelelő tárolási mód egy biztonsági zárral zárható kulcstartó szekrény lett volna. A fenti hiányosság miatt nem lehetett betartani a présgépekre kiadott Technológiai utasítás Munkavédelmi előírásaiban, a Hajlítás cím alatti II. szakasz előírását, miszerint a „kétkezes indító-berendezés átállítását csak a gépbeállító végezheti el.”

A munkáltató nem tartotta be az 1993. évi XCIII. Törvény 40. § (1) bek. alábbi előírásait: „a munkafolyamatot, a technológiát, a munkaeszközt, az anyagot úgy kell megválasztani, hogy az sem a munkavállalók, sem a munkavégzés hatókörében tartózkodók egészségét és biztonságát ne veszélyeztesse.” A bekövetkezett baleset objektíve bebizonyította, hogy a munkáltató nem jól választotta meg a munkafolyamat technológiáját, és a veszélyforrások elleni védekezés módját.

■ Összegzés
A balesetelemzés során megállapítottam, hogy a baleset bekövetkezésének ok-oksági láncolatában mik voltak a baleset elsődleges, illetve másodlagos okai.

A baleset bekövetkezésének közvetlen oka a sérült szabálytalan munkavégzése volt. A sérült nem a tőle elvárható szakértelemmel és gondossággal, a munkájára vonatkozó szabályok, előírások és utasítások szerint végezte munkáját.

A baleset bekövetkezésének közvetett (másodlagos) oka az, hogy a munkáltató nem győződött meg arról, hogy a munkakörülmények megfelelnek-e a követelményeknek. A munkáltató nem megfelelő módon tárolta a présgépek üzemmód-beállító szekrényének kulcsait, nem jól választotta meg a munkafolyamat technológiáját.