A nagy durranás
2010/9. lapszám | Mattiassich Péter | 4289 |
Figylem! Ez a cikk 15 éve frissült utoljára. A benne szereplő információk mára aktualitásukat veszíthették, valamint a tartalom helyenként hiányos lehet (képek, táblázatok stb.).
Jelen lapszámunk munkavédelmi rovatában egy vegyi üzemben történt baleset rekonstrukcióját közöljük vázlatos formában. A publikáció célja annak nyomatékosítása, hogy a körülmények szerencsétlen összejátszása a karbantartó cég minőségi munka-végzése é...
Jelen lapszámunk munkavédelmi rovatában egy vegyi üzemben történt baleset rekonstrukcióját közöljük vázlatos formában. A publikáció célja annak nyomatékosítása, hogy a körülmények szerencsétlen összejátszása a karbantartó cég minőségi munka-végzése és a megrendelő munkavédelmi szempontból megfelelő eljárása esetén is súlyos balesethez vezethet, illetve jelentős anyagi veszteséget okozhat. Noha az írás nem villamossági szakterületet érint, analógiák természetesen rendelkezésre állnak.
Megbízás
Az X Vegyészeti Gyár Rt. felperes a Fővárosi Egészségbiztosítási Pénztár alperes elleni kártérítési perében az eljáró bíró a Fővárosi Munkaügyi Bíróság adott számú végzésében B. I. gépkezelő 19XX. július 10-én történt munkabalesetének igazságügyi munkavédelmi szakértői kivizsgálásával bízott meg.
A tényállás összefoglalása
B. I. a P. Kft. alkalmazottjaként dolgozott az X Vegyészeti Gyár Rt. (a továbbiakban munkáltató) telephelyén, a D1 műhelycsarnokban, mint gépkezelő. 19XX. július 10-én, kb. 11 órakor a dolgozó egy 57 cm magas, két lépcsőfokos kezelőállvány felső lépcsőfokán állt, és a centrifuga kémlelőablakán keresztül figyelte a gép működését. Munkavégzés közben a dolgozó mellett kb. 50 centiméterre levő, 15 mm átmérőjű, nagynyomású nitrogén-szállítócső váratlanul kiszakadt a csatlakozási helyéből (1., 2. kép). Ez az esemény erős hanghatással (nagy durranással) járt együtt. A dolgozó a váratlan erős durranástól megijedt, és ösztönösen félreugrott. Ugrása közben – egyensúlyát vesztve – 57 cm magasságból a jobb térdére esett a műhely kövezett padlóján. Esése következtében jobb térdét erősen megütötte, és a combcsontja is eltörött (3. sz. fotó: a lépcső képe a dolgozóval a magasság ábrázolására).
Ténymegállapítások a balesetről
A balesetet megelőzően a sérült szerint egészségi és fizikai állapota a munkavégzés-hez megfelelő volt. A sérült elmondása alapján megállapítható, hogy a balesetet meg-előzően a végzendő munkára kioktatták, és a technológiát kellően begyakoroltatták vele. Ismerte a munkavégzéshez előírt védőeszközök használatát és fontosságát. A sérült a balesetet megelőzően kb. 2 éve hasonló a munkafolyamatokat (technológia) végzett. A balesetet okozó munkafolyamat a megszokottól nem tért el. A sérültnek a balesetet megelőzően munkájával kapcsolatban balesete nem volt.
A gép a balesetet megelőzően hibátlanul működött. A gépet a balesetet megelőzően nem alakították át. A sérült 19XX. július 10-től 19XX 03. 31-ig, és 20XX. szeptember 13-tól 20XX. decem-ber 3-ig keresőképtelen volt. Ez időszak alatt két alkalommal kórházi kezelésben ré-szesült. Felgyógyulását követően a Fővárosi Egészségbiztosítási Pénztár 1 086 475 Ft egészségbiztosítási ellátási költség megtérítését követelte a dolgozót bérmunkában szerződtető X Vegyészeti Gyár Rt.-től. Az X Vegyészeti Gyár Rt. vitatta a kereset jogosságát, és ezért 20XX. december 11-én kártérítési pert indított a Fővárosi Egészségbiztosítási Pénztár által a részére küldött fizetési meghagyás ellen. A Fővárosi Egészségbiztosítási Pénztár a sérült mun-káltatóját okolta, hogy nem készítette fel a munkavállalóját a váratlanul fellépő gépi meghibásodásokra, „veszélyhelyzetekre”. Emiatt az 1997. évi LXXXIII. törvény a kötelező egészségbiztosítási ellátásokról 68. § (1) bekezdése értelmében „az egészségbiztosítási ellátásra jogosult betegségéért, keresőképtelenségéért… a felelős köteles az emiatt nyújtott egészségbiztosítási ellá-tást megtéríteni”. A sérült munkáltatója tagadta, hogy a munkavédelmi szabályokba foglalt kötelezettségei megszegése miatt következett volna be a baleset. A fenti el-lentmondásos álláspontok miatt a Bíróság igazságügyi munkavédelmi szakértői vizs-gálatot rendelt el. A kirendelő végzésben foglaltak szerint az igazságügyi szakértőnek az alábbi kérdésekre kellett választ adni.
■ A balesetet okozó berendezést mikor, milyen formában javította az U. Ipari és Szerelő Kft.?
■ A balesetet közvetve előidéző vezetéket és csatlakozását javította-e a Kft. a balesetet megelőző időszakban?
■ Megfelelő módon végezte-e a javítást a Kft.?
■ Megfelelő minőségű alkatrészeket épített-e be vagy cserélt a berendezésen a Kft.?
■ A megbízó X Vegyészeti Gyár Rt. átvette-e vagy leellenőrizte-e a javítások, karbantartá-sok minőségét?
■ Megfelelő karbantartás, javítás és rendeltetés szerinti használat esetén az igénybevétel hatására előfordulhat-e váratlanul ilyen jellegű meghibásodás?
Szakértői feladat
A szakértői feladat kidolgozása az alábbi dokumentumok, jogszabályok, szabványok, vizsgálati anyagok és megbeszélések alapján történt.
1. A rendelkezésre bocsátott bírósági vizsgálati anyag.
2. A sérült munkáltatója által a baleset után felvett baleseti jegyzőkönyv.
3. A rendelkezésemre bocsátott munkaügyi és adminisztrációs anyagok.
4. Az X Vegyészeti Gyár Rt. által a rendelkezésre bocsátott Karbantartási szerző-dés és a csatolt mellékletei, amelyet az U. Ipari és Szerelő Kft.-vel, mint vállalkozóval kötött.
5. Az U. Ipari és Szerelő Kft. által dokumentált, az elvégzett munkákról szóló épí-tési naplóban tett bejegyzések.
6. A balesetnél végzett munkafolyamat technológiai, műveleti utasításának leírása.
7. A 20XX. június 10-én, a baleset helyszínén, jelenlétemben megtartott helyszíni kivizsgálás tapasztalatainak kiértékelési eredményei, valamint az ott készített fényké-pek. (A vizsgálatban résztvevők: a sérült, valamint – a sérülés idején munkáját irányító – közvetlen munkahelyi vezetője).
8. Az 1992. évi XXII. Törvény a Munka Törvénykönyvéről.
9. Az 1993. évi XCIII. törv. a munkavédelemről.
 |
A Bíróság által feltett kérdések megválaszolása
1. A balesetet okozó berendezést mikor és milyen formában javította az U. Ipari és Szerelő Kft.?
A balesetet okozó berendezést a balesetet megelőző időszakban az U. Ipari és Szere-lő Kft. az X Vegyészeti Gyár Rt.-vel kötött Vállalkozási szerződés alapján javította a 4. sz. mellékletben leírt karbantartási terv szerint. Az U. Ipari és Szerelő Kft. tehát vállal-kozási szerződés alapján végezte az X Vegyészeti Gyár Rt. telephelyén a D1 műhely-csarnokban üzemelő centrifugák, valamint technológiák karbantartását, javítását és folyamatos üzemzavar-elhárítását. A fentieket igazoló dokumentumok:
■ a vállalkozási szerződés és a módosítása,
■ negyedéves, éves karbantartási munkalap a baleset előtti időszakra vonatkozó bejegyzésekkel,
■ a „nagy karbantartást” (azaz az éves karbantartást) a vállalkozási szerződés szerint – illetve a balesetet okozó, inertáló centrifuga I. negyedéves karbantartását –19XX. január 28-án végezték el),
■ a negyedéves, emeltszintű állapotfelmérést és eseti karbantartást a vállalkozási szerződés melléklete alapján a balesetet megelőzően, 19XX. április 15-én végezték el,
■ a hetenként ismétlődő ellenőrzéseket az előbbieken túlmenően rendszeresen elvégezték. Az elvégzett munkák átvételét és igazolását a műszer és automatika osztály műszaki és számlaellenőrei végezték el. Ezeket az elvégzett munkákat az építési naplóba tett bejegyzésekkel dokumentálták, majd a számlák mellékleteként becsatolták az X Ve-gyészeti Gyár Rt. felé. A munkadíjakat csak a műszaki ellenőr és az üzem képviselője által „Megfelelt” átvételi minősítésű munkalapon történt igazolás alapján fizették ki.
 |
2. A balesetet közvetve előidéző vezetéket és csatlakozását javította-e a Kft. a balesetet megelőző időszakban?
A balesetet közvetve előidéző vezetéket és csatlakozását a balesetet megelőző idő-szakban nem javította az U. Ipari és Szerelő Kft. A rendelkezésre álló dokumentumok alapján megállapítható, hogy a D1 műhelycsar-nokban üzemelő centrifugákon a balesetet megelőző időszakban elvégzett javítási és üzemzavar- elhárítási munkák között az építési naplóban tett bejegyzések nem dokumentálták balesetet közvetve előidéző vezeték és csatlakozásának javítását. A kérdéssel kapcsolatban meg kell jegyezni, hogy a helyszíni kivizsgálás alkalmával az U. Ipari és Szerelő Kft. képviselője azt a tájékoztatást adta, hogy a balesetet megelőző időszakban az elvégzett karbantartások utáni próbaüzemek és átvételi eljárások eredménye alapján a balesetet közvetve előidéző berendezés megfelelt a biztonságos üzemelési feltételeknek. Ezt igazolja a negyedéves és éves karbantartási munkalap, a baleset előtti időszakra vonatkozó bejegyzésekkel. A fentieken túlmenően a balesetet közvetve előidéző berendezés állapota indokolttá tegyen, hogy az U. Ipari és Szerelő Kft. javaslatot tett az egész gép teljes körű felújítá-sára, különös tekintettel a pneumatikus rendszer – vegyszerek miatti – elöregedett állapotára.
 |
3. Megfelelő módon végezte-e a javítást, karbantartást a Kft.?
Az U. Ipari és Szerelő Kft. megfelelő módon végezte a javítást és karbantartást. A megfelelő módon végezett javítást, karbantartást az alábbi dokumentumok igazolják:
■ a negyedéves, éves karbantartási munkalap a baleset előtti időszakra vonatko-zó bejegyzésekkel;
■ az elvégzett munkák „Megfelelt” átvételi minősítésű átvételét és igazolását a műszer és automatika osztály műszaki ellenőre és az üzem képviselője igazolta;
■ a munkadíjakat csak a műszaki ellenőr és az üzem képviselője által „Megfelelt” átvételi minősítésű munkalapon történt igazolás alapján fizették ki.
 |
4. Megfelelő minőségű alkatrészeket épített-e be vagy cserélt a berendezésen a Kft.?
Az U. Ipari és Szerelő Kft. megfelelő minőségű alkatrészeket cserélt a berendezésen. Az U. Ipari és Szerelő Kft. az X Vegyészeti Gyár Rt.-vel kötött vállalkozási szerződése a D1 műhelycsarnokában üzemelő centrifugák, valamint technológiák karbantartására, javítására és folyamatos üzemzavar-elhárítására a következőket rögzíti. A Vállalkozó feladata „az üzemzavarok elhárításához a Megrendelő által biztosított részegységek, alkatrészek, anyagok szakszerű tárolása…” A Megrendelő feladata szakaszban előírja: „az üzemzavarok elhárításához, javításokhoz szükséges részegységek, alkatrészek, anyagok biztosítása az üzemi raktáron keresztül...”. Az előzőkben ismertetettek alapján az U. Ipari és Szerelő Kft. egyértelműen megfelelő minőségű alkatrészeket cserélhetett a berendezéseken, mivel a minőséget éppen az X Vegyészeti Gyár Rt. határozta meg.
5. A megbízó X Vegyészeti Gyár Rt. átvette-e vagy leellenőrizte-e a javítások, karbantartá- sok minőségét?
A megbízó X Vegyészeti Gyár Rt. leellenőrizte a karbantartások és javítások minősé-gét, az elvégzett munkák átvétele és igazolása során. Az U. Ipari és Szerelő Kft. az X Vegyészeti Gyár Rt.-vel kötött vállalkozási szerződé-sének „Vállalkozó feladata” szakaszában előírja: a Megrendelő a szerződés időtarta-mán belül bármikor jogosult a szerződéses kötelezettségek és a munkavégzés ellen-őrzésére képviselői útján… A fizetési feltételek szakaszban pedig előírja: a vállalkozási díj havonta, az elvégzett munkák arányában kerül számlázásra…, az igazolt karbantartási, javítási és üzemzavar- elhárítási jegyzőkönyvek alapján. Az előzőkben ismertetettek alapján bizonyított, hogy az X Vegyészeti Gyár Rt. a javí-tások, karbantartások minőségét leellenőrizte az átadás-átvételi eljárások során, és a berendezések próbaüzemi működtetésének megfelelő eredménye alapján igazolta az elvégzett munkákat.
6. Megfelelő karbantartás, javítás és rendeltetés szerinti használat esetén, az igény-bevétel hatására előfordulhat-e váratlanul ilyen jellegű meghibásodás?
Rendeltetés szerinti üzemelés során rejtett hiba hatására, a megengedett igénybevétel és haszná-lat esetén – megfelelő karbantartás és javítás mellett is – előfordulhatnak ilyen várat-lan jellegű meghibásodások. Az X Vegyészeti Gyár Rt.-ben feldolgozott anyagok nagy része tűz- és robbanásveszélyes alapanyag. Ezen felül még mérgező vegyi anyagok-kal is dolgoznak az üzemekben. A D1 műhelycsarnokban üzemelő centrifugák, vala-mint technológiák szintén ilyen anyagokkal kerülnek kapcsolatba. Ezek egy része meghibásodás vagy szerelés közben előforduló anyagveszteség során kerülhet az üzemcsarnokban működő berendezésekre. A gépeken beépített pneumatikus csővezetékek poliamid, polipropilén és poliuretán műanyagokból készülnek.
A D1 műhelycsarnok légterébe kerülő aromás oldószerek (benzol, tetrahidrofurán stb.) a pneumatikus csővezetékekre lecsapódva feloldják a műanyagvezetékek felületét. Ennek hatására a cső anyaga kikeményedik, és mivel a pneumatikus csővezetékekben változó nyomásviszonyok uralkodnak, ez a rendszeres nyomáskülönbség fokozottan igénybe veszi a műanyagcsövek fémcsatlakozóba szorított részeit a csatlakozó idom végénél. Itt kialakul egy feszültség-csomópont, amelyben rendszeresen egy pontban (vonalban) nagy erőhatások érik a műanyagcsöveket. Ábrázolása a 4. sz. fotón látható. A pneumatikus csővezetékek karbantartása során a szemmel nem látható meghibá-sodásokat a csővezeték hajlítgatásával, összenyomásával lehetséges kideríteni.
A gyakorlatban üzemi nyomáson az ilyen erőhatások eredményeként a meggyengült cső elreped vagy kidurran, mint az a baleset során is előfordult. A felhasznált csővezetékek általában 10 bar nyomást bírnak el működésük során. Esetünkben maximum 2, 5 bar nyomáson üzemelhetett a berendezés. Az ilyen jellegű meghibásodások a megfelelő minőségű üzemi próbák ellenére bármi-kor előfordulhatnak. Ezekért a hibákért sem a karbantartó, sem az üzemeltető nem felelhet. Összegzés Esetünkben a baleset elkerülhetetlen volt, annak ellenére, hogy a munkáltató betartotta a munkavégzésre vonatkozó előírásokat, különös tekintettel a tárgyi berendezés karbantartására és az üzemeltetése során minden előírt ellenőrzési előírás betartására. Valamennyi javítás utáni átvételi jegyzőkönyvben a berendezés megfelelt a biztonsá-gos üzemelési előírásoknak.
A dolgozó sem hibáztatható, hogy a váratlan, erős durra-nástól megijedt, és félreugrott. A vegyi üzemben felkészítették arra, hogy a csőrend-szerekben milyen veszélyes maró anyagok stb. lehetnek. Ösztönösen próbált véde-kezni az elugrással testi épségének megőrzése céljából. A véletlenek szerencsét-len sorozatának tulajdonítható a dolgozó esésből eredő lábtörése. A kezelőlépcső magassága nem indokolta a védőkorlát alkalmazását, a kezelőlépcső oldalán pedig lecsúszás elleni védő-perem van kialakítva.
