Tanulságos történetek

Soha nem lehetünk biztonságban!

2009/9. lapszám | Mattiassich Péter |  4711 |

Figylem! Ez a cikk 16 éve frissült utoljára. A benne szereplő információk mára aktualitásukat veszíthették, valamint a tartalom helyenként hiányos lehet (képek, táblázatok stb.).

A baleset munkavédelmi szakértői vizsgálatának előzményei 200X. február 21-én kb. 13 óra 35 perckor az építési területen az egyik épület IV. emeleti szintjén a nagy szélnyomás miatt az egyik munkásra rádőlt egy kb. 10x2,7 m méretű, nem megfelelően rögzített acél zsalutábla. A kihívott mentők a sérültnél (Sz. I. villanyszerelő) 8 napon túl gyógyuló combnyaktörést állapítottak meg és kórházba szállították. A vizsgálat során megállapítást nyert, hogy a P. A. Ingatlanforgalmazó és -fejlesztő Kft. mint megrendelő vállalkozási szerződésben megbízta a P-P. Fővállalkozó és Kereskedelmi Kft-t (a felelős műszaki vezető M. A., építésvezető P. E.) egy társasházi komplexum építkezési munkáinak kivitelezésére. A P-P. Kft. alvállalkozói szerződésben bízta meg az I-B. 2000 Kft.-t a tárgyi társasház komplexum „A” és „B” épületeinek szerkezetépítési munkáinak kivitelezésével. A zsaluzási munkákat pedig az M. Kft. végezte alvállalkozói szerződés alapján. Munkahelyi csoportvezetője V. Gy. volt. A darut V. A. kezelte, aki a C. B. Kft. alkalmazottja volt. Az alvállalkozói szerződés nem található a vizsgálati anyagban. A darut kölcsönző K-B. Kft. alvállalkozói szerződése nem található a vizsgálati anyagban. A villanyszerelő munkákat végző P. G. Építőipari Kft. alvállalkozói szerződése nem található a vizsgálati anyagban.

A baleset közvetlen előzményei és bekövetkezésének eseményei
A társasházi komplexum „A” épületének IV. emeleti szintjén (a talajszinttől kb. 12 m magasságban) levő, 2. szekció 9. raszterében 10,9 m hosszú vasbeton fal vasszerelési munkái folytak. Ugyanennél az összeállított vasbeton vázszerkezetnél akart az M. Kft. zsaluépítő munkát végző dolgozója V. Gy. csoportvezető irányításával egy kb. 11 méter hosszú és 2,7 méter magas, kb. 2 tonna tömegű egybeszerelt „sima zsalutáblát” elhelyezni.
Az Országos Meteorológiai szolgálat adatai szerint „Budapesten 200X. február 21-én 13 óra körüli időben általában mérsékelt keleti szél fújt. Időnként élénk lökésekkel, a legerősebb lökések nagysága 7-8 m/s (25-29 km/h) volt. A viharküszöbnek a 15 m/s (54 km/h) szélsebességet tekintjük.”

- V. Gy. zsaluépítő munkavezető 200X. június 16-i tanúmeghallgatási jegyzőkönyve szerint: „A darus felemelte a táblát a szintre, és ahogy letette, mi elkezdtük volna lefogatni, de közben szólt a darus (A.) hogy nem tudja megvárni a lefogatást, mert nagyon erősek a széllökések és mondta, hogy vegyük le a daruhorgot a tábláról.
Mi azt leakasztottuk, de akkor vettük észre, hogy nincs a szinten támaszték. A zsalutábla egyik oldalán van támaszték, így mi a szélirányba letettük a táblát, még figyeltünk is, hogy melyik irányba tegyük, nehogy a szél fel tudja lökni azt. Miközben az egyik dolgozó a zsalun elhelyezett, ferde támaszok rögzítő dübeleinek elhelyezési fúrását végezte, észrevettük, hogy nincs a szinten a szükséges ellentámasz, ezért 3 dolgozó lement az alsó szintre, hogy egy másik, beépített zsalutábláról leszerelje azt abból a célból, hogy a darus által lerakott zsalutáblát ki tudjuk támasztani. Arról mi nem tudtunk, hogy a villanyszerelő még végez ott munkát. Aztán ahogy a födémtámaszt rendeztük, hallottuk, hogy a baleset szintjén dolgozó vasszerelők szóltak, hogy dől a tábla, erre odarohantunk…”

- Sz. J. ács, zsaluzó 200X. július 08-i tanúmeghallgatási jgyk. szerint „a darus odaemelte a táblát, ahova kértük, de ahogy lerakta azt, egyből szólt, hogy nagyon erős a szél és mondta, hogy akasszuk le a daruról a táblát. 75 fokos szögbe raktuk, egyik oldalról kitámasztottuk ebbe a szögbe. Két ember gyorsan elszaladt támaszért az alsó szintre, mert az nem volt ott. A többiek - köztük én is – a másik táblához mentünk dolgozni (az alsó szintre). Aztán hallottam, hogy valaki kiabál, gyorsan visszaszaladtam arra a szintre, ahonnan a kiáltást hallottam és szóltam a másik darusnak, hogy leemeljük a táblát…”

- V. Gy. zsaluépítő munkavezető és V. A. darukezelő 200X. november 26-i szembesítési jegyzőkönyve szerint. V. A. nyilatkozata: „az ácsok szóltak, hogy leakasztják a táblát…”. V. Gy. nyilatkozata: „ha jól emlékszem, akkor én akasztottam le a táblát. Lehet, hogy nem az A. szólt a daruról, hogy le kell akasztani a táblát, most hogy visszaemlékszem, lehet, hogy a szomszéd épületen dolgozók szóltak, hogy kellene nekik a darus, ezért akasztottam ki a táblát. Nem emlékszem pontosan, de az biztos, hogy hirtelen kellett a táblát leakasztani, és ezért fordult az elő, hogy nem volt a szinten támaszték… Lehet, hogy 10-15 percig állt ott a tábla, de őrizetlenül maximum 5 percet”. (Ez a nyilatkozat igazolja, hogy az egész csapat otthagyta a daruról leakasztott szimpla zsalutáblát, mert a födémtámasz az alsó szinten volt.)

- V. Gy. zsaluépítő munkavezető nyilatkozata a 200X. február 22-i tárgyaláson: „A táblát a megszerelt vasbetonfaltól kb. másfél, max két méterre letettük. Megpróbáltuk a helyére tenni, de a széllökések miatt a darus nem tudta helyére tenni. A másik darus szólt a széllökés miatt, nem V. A. …én el is távolodtam a fiúktól. Hárman maradtak ott rögzíteni. Ők el is kezdtek fúrni…a tábla nem volt őrizetlenül. Nem tudom, hogy a sérült hogyan került oda.”
- Sz. J. ács, zsaluzó dolgozó 200X. 05. 08-i tárgyalási jgyk.: „a zsalun elhelyezett, ferde támaszok rögzítése folyamatban volt. De a darus kérte, hogy engedjük őt el, mert nagy széllökések vannak. A szél miatt kellett elengedni a darut. Ha viszi a darut a szél, viszi magával a terhet is. A Gy. mondta a darusnak, hogy elmehet. Nem láttuk a táblától a villanyszerelőt, de neki ott sem szabadott volna lenni. A zsalutábla eldőlése után 5-10 percen belül jött a másik darus, aki leemelte a sérültről a zsalut.
- A sérült, Sz. I. villanyszerelő, 200X. május 08-i tárgyalási jegyzőkönyv: „engemet K. Z., a munkavezetőm küldött ebéd után elektromos szerelvényeket szerelni. Amikor odamentem már le volt akasztva, senkit sem láttam ott. Leguggoltam, egy szerelvénydobozt kötöttem be, én a zsalu és a háló között voltam, ekkor jött egy széllökés és a zsalu rám dőlt.”

200X. február 23-án a BRFK XIV. ker. Rendőrkapitányság Bűnügyi Osztálya elrendelte a nyomozást ismeretlen tettes ellen, foglalkozás körében elkövetett veszélyeztetés vétsége miatt.

A baleset eseményeinek elemzése az idézett nyilatkozatok alapján
Az idézett tanúnyilatkozatokat figyelembe véve nem bizonyítható, hogy a balesetben megsérült Sz. I. villanyszerelő mikor és hogyan jutott be a megszerelt betonvas-vázszerkezet és az ideiglenes tárolási helyzetben elhelyezett, rögzítés nélküli acél zsalutábla közé. Sz. I. nem győződött meg a zsalutábla biztonságos rögzítéséről, mert neki a zsalutábla dőlésszöge fixnek tűnt, de ezt a zsaludőlés objektíven megcáfolta. Sz. I. villanyszerelő azon állítása elfogadható, hogy senkit sem látott ott dolgozni, mert V. Gy. 200X. június 16-i tanúmeghallgatási jegyzőkönyvben azt nyilatkozta, hogy „ahogy a födémtámaszt rendeztük (az alsó szinten) és hallottuk, hogy a baleset szintjén dolgozó vasszerelők szóltak, hogy dől a tábla.” Nem bizonyított, hogy K. Z., a sérült munkavezetője a szerelési utasítás kiadása előtt meggyőződött-e a kijelölt munkaterület biztonságos állapotáról. Valamint, az sem, hogy egyeztetett-e a zsaluzást végző munkacsapat vezetőjével, V. Gy.-el, illetve az ott dolgozókkal, arról, hogy a villanyszerelők még nem fejezték be a villamos szerelvények elhelyezését a megszerelt betonvas-vázszerkezetbe, és még folytatják a villanyszerelési munkákat.
Felmerülhet az a lehetőség is, hogy a zsaluzást végző munkacsapat előbb emeltette a helyére a zsalutáblát, mint ahogy a villanyszerelők befejezték a villamos szerelvények elhelyezését. Erről sincs semmilyen koordinációs feljegyzés.

A darukezelő nem vonható felelősségre a zsalutábla dőléséért, mert ő, az őt irányító V. Gy. útmutatása szerint végezte munkáját. Nem felel meg az elhangzottaknak V. Gy. 200X. június 16-i tárgyalási jegyzőkönyv nyilatkozata, miszerint: „…a darukezelő kérésére, hogy a nagy széllökések miatt nem tudja megvárni a zsalutábla lefogatását, és mondta, hogy vegyük le a daruhorgot a tábláról”. A darukezelő nem adhat utasítást az emelőhorog levételére a teherről, amíg az nem áll stabilan, elmozdulás-mentesen, eldőlés ellen megfelelő rögzítéssel biztosítva. V. A. darukezelő 2004. május 05-i tárgyalási jegyzőkönyvben tett nyilatkozata szerint: „Aznap, amikor a zsalutáblát emeltem, nem lehetett nagy szél, mert akkor én már fel sem tudtam volna emelni, és azzal nem tudtam volna elfordulni.”
A zsaluzást végző munkacsapat szabálytalan munkavégzése az alábbiak szerint valósult meg V. Gy. a zsaluzást végző munkacsapat vezetője 200X. június 16-i tárgyalási jegyzőkönyvben tett nyilatkozata szerint: „Mi a zsalutáblát leakasztottuk, de akkor vettük észre, hogy nincs a szinten támaszték.” Ezután a munkaterületen ideiglenes tárolási helyzetben elhelyezett zsalutáblát leakasztott állapotban, biztonságos rögzítés- és őrizet nélkül hagyták és elmentek egy másik szintre, hogy egy másik zsalutábláról le- szereljék a szükséges támaszokat.

Nem felel meg a biztonsági követelményeknek F. I., az I-B. 2000 Kft. ügyvezető igazgatójának a 200X. május 08-i tárgyalási jegyzőkönyvben tett nyilatkozata: „Balesetmentes rögzítés a támasztás. Tartson a támasz. Nem furkálják meg külön.” A bekövetkezett baleset történésének eseményei, objektíven bizonyították a zsalutábla támasztás nem megfelelő rögzítésének tényét!

Fontosabb ténymegállapítások a balesetről
Nem találtam a rendelkezésemre bocsátott vizsgálati anyagban a következőket.
1. Sz. I. villanyszerelő munkaköri és a szakmai alkalmasságát igazoló orvosi vizsgálati igazolását.
(Egyébként általános probléma, hogy hiányzik a munkaterületen dolgozók munkaköri és a szakmai alkalmasságát igazoló orvosi vizsgálati igazolása, valamint munkaszerződése, munkaköri leírása, ami alapján egyértelmű lenne a felelősség megállapítása.)
2. A P. A. Kft. építési területére szóló munkavédelmi oktatási jegyzőkönyvét (csak Sz. I. és 5 társáét).
3. A munkáltatók által kiadott védőeszközökről vezetett nyilvántartást.
4. A balesetről készített, a munkavédelmi szakmai követelményeknek megfelelően kiállított munkabaleseti jegyzőkönyvet.
5. Az ideiglenes tárolási helyzetben elhelyezett, zsalutábla rögzítésének elvégzésére utaló utasítás feljegyzését az építési naplóban, sem a baleset helyszínén a dübelek helyének fúrási nyomairól történt bejegyzést.
6. A villanyszerelő munkákat végző P. G. Építőipari Kft. alvállalkozójának, az E. V. Bt.-ének az építési naplója nem található a vizsgálati anyagban;
7. A baleset munkavédelmi szakértői vizsgálatának előzményeinél felsorolt, hiányzó vállalkozási szerződéseket.
8. Nem fogadható el a balesetet megelőző munkafolyamatok lefolyásának valódi, valósághű ismertetése V. Gy. zsaluépítő munkavezető különböző meghallgatásokon elhangzott, egymásnak ellentmondó nyilatkozatai alapján.

Alkalmazott jogszabályok
- 1993 évi XCIII. törvény a munkavédelemről
- 1992. évi XXII. törvény a Munka Törvénykönyvéről
- 1997. évi LXXVIII. Törvény az épített környezet alakításáról és védelméről
- 33/1998. (VI. 24.) NM rendelet a munkaköri, szakmai, illetve személyi higiénés alkalmasság orvosi vizsgálatáról és véleményezéséről
- 32/1994. (XI. 10.) IKM rendelet Építőipari Kivitelezési Biztonsági Szabályzat kiadásáról
- 47/1999. (VIII. 4.) GM rendelet Emelőgép Biztonsági Szabályzat
- 65/1999. (XII. 22.) EüM rendelet, a munkavállalók munkahelyen történő egyéni védőeszköz használatának minimális biztonsági és egészségvédelmi követelményeiről
- 51/2000. (VIII. 9.) FVM-GM-KöViM együttes rendelet az építőipari kivitelezési, valamint a felelős műszaki vezetői tevékenység gyakorlásának részletes szakmai szabályairól és az építési naplóról
- 37/2003. (XII. 27.) OM r. az Országos Képzési Jegyzékről 2. sz. melléklet

A Bíróság által feltett kérdések megválaszolása
1. A szakértő adjon választ arra, hogy a zsalutábla elhelyezésére vonatkozó, speciális rögzítési szabályok, a vádlottak terhére szakmai-foglalkozási- munkavédelmi szabály megszegése fennáll-e?
I. Válasz az I. rendű vádlott, V. A. darukezelő tevékenységére vonatkozóan. V. A. darukezelő, nem szegte meg a zsalutábla emelésére és elhelyezésére vonatkozó szakmai és munkavédelmi szabályokat a balesetet okozó zsalutábla munkaterületre emelése során. A zsalutáblának a felhasználási munkaterületre emelése után, a zsalut beépítő dolgozóknak kell betartani a zsalutábla elhelyezésének, és rögzítésének szakmai és munkavédelmi szabályait. A darukezelő nem vonható felelősségre a zsalutábla dőléséért, mert ő az őt irányító V. Gy. útmutatása szerint végezte munkáját.
A darukezelő munkavégzésére vonatkozó, szakmai, foglalkozási, munkavédelmi szabályok a 47/1999. (VIII. 4.) GM rendelet Emelőgép Biztonsági Szabályzat melléklete alább ismertetett előírásaiban találhatók. 8.1.15. A kezelőt az emelés megkezdése előtt egyértelműen tájékoztatni kell, hogy kinek a jelzéseit köteles figyelembe venni. 8.2.7. A kezelő felelős a kötöző által alkalmazott teherfelvevő eszköz helyes megválasztásáért, a függesztés helyes módjáért, a kötöző (rakodó) munkájáért, amennyire azt munkahelyéről megítélheti. Hiba esetén a kötözőt (rakodót) utasítania kell annak azonnali megszüntetésére. 8.1.11. A kezelőnek és az irányítónak a terhet, illetőleg a kezelőnek az irányító jelzéseit a tehermozgatás egész folyamata alatt figyelemmel kell kísérnie. 2.12. Irányító az a személy – kijelölt kötöző –, aki az emelőgép kezelő részére a teher emelésével, továbbításával és süllyesztésével kapcsolatos jelzéseket, illetve szóbeli információkat adja, és erre a feladatra az üzemeltetőtől megbízást kapott. 8.3.3. Az irányítónak az emelőgép kezelőt minden esetben irányítania kell:
- olyan terhek kötözésénél, felemelésénél, amelyeket nem önműködő vagy a kezelőhelyről működtetett teherfelvevő eszközökkel vesznek fel;
- olyan mozgások végrehajtásánál, amelyeknél a biztonságos mozgási folyamatot – beleértve a közlekedési viszonyokat – nem lehet a kezelőhelyről minden fázisában áttekinteni.

II. Válasz a II. rendű vádlott, V. Gy .zsaluépítő munkavezető tevékenységére vonatkozóan. V. Gy. zsaluépítő munkavezető többszörösen megszegte a balesetet okozó zsalutábla, munkaterületen történő elhelyezésére vonatkozó, szakmai és munkavédelmi szabályait.
V. Gy. zsaluépítő munkavezető munkavédelmi szabályszegést követett el, amikor, levette az emelőhorgot a teherről, amikor az nem volt megfelelő rögzítéssel biztosítva az eldőlés ellen.

Ezzel a cselekedetével megsértette:
- a 47/1999. (VIII. 4.) GM rendelet Emelőgép Biztonsági Szabályzat 8.3.23. pontjának alábbi munkabiztonsági előírását: „A teher felerősítését a teherfelvevő eszközről csak akkor szabad levenni, ha a teher elmozdulás, megcsúszás, gurulás, billenés, eldőlés stb. ellen megfelelően biztosított és szilárd teherviselő alapon van.”;
- a 32/1994. (XI. 10.) IKM rendelet Építőipari Kivitelezési Biztonsági Szabályzat melléklete alábbi pontjainak munkabiztonsági előírását: 10.6. „Táblás, nagyfelületű zsaluelemeket csak a gyártó által készített kezelési utasításban rögzítettek szerint szabad használni.” 10.7. „Valamennyi táblát súlypontja felett meg kell támasztani. Csak akkor emelhetők le és távolítható el a kötöző elem, ha a táblát eldőlés ellen biztosították.”
V. Gy. zsaluépítő munkavezető volt a zsaluzó munkások irányítója, de a darukezelőt is ő irányította, amikor a munkájukhoz felhasznált zsaluelemeket a munkaterületükre emelte. A fentieket igazolja a 200X. február 22-i tárgyaláson tett nyilatkozata: „a darust is csak az én munkámnál irányítottam. Én munkairányító voltam. Nem volt kijelölt daruirányító. Elmondtam a darusnak, hogy mit hova tegyen. Utasítom a darust, hogy mit csináljon pontosan.”

Nem felel meg az elhangzottaknak V. Gy. 200X. június 16-i tárgyalási jegyzőkönyv nyilatkozata, miszerint: „szólt a darus, hogy a nagy széllökések miatt nem tudja megvárni a zsalutábla lefogatását, és mondta, hogy vegyük le a daruhorgot a tábláról.” Az idézett nyilatkozatban elhangzottakat cáfolja, V. A. darukezelő 200X. május 05-i tárgyalási jegyzőkönyvben tett nyilatkozata szerint: „Az én felelősségem addig terjed, hogy a táblát a megadott helyre lerakom és kész, onnan, hogy a daruról leakasztották a táblát, a többi az ácsok dolga”.

Szakértői megjegyzés
A darukezelő nem adhat utasítást az őt irányító dolgozónak az emelőhorog levételére a teherről, mert a darukezelő is felelős a kötöző munkájáért. Ezt igazolja a 47/1999. (VIII. 4.) GM rendelet melléklete, Emelőgép Biztonsági Szabályzat 8. 2. 7 munkabiztonsági előírása: a darukezelő felelős a kötöző által alkalmazott teherfelvevő eszköz helyes megválasztásáért, a függesztés helyes módjáért, a kötöző (rakodó) munkájáért, amennyire azt munkahelyéről megítélheti. Hiba esetén a kötözőt utasítania kell annak azonnali megszüntetésére. A darukezelő időjárásra vonatkozó nyilatkozatát igazolják, az Országos meteorológiai szolgálat éghajlati adatszolgáltatás adatai.

V. A. darukezelő 200X. május 05-i tárgyalási jegyzőkönyvben tett nyilatkozata cáfolja V. Gy. 200X. június 16-i tárgyalás jegyzőkönyvi nyilatkozatában elhangzottakat, miszerint: ”Aznap, amikor a zsalutáblát emeltem, nem lehetett nagy szél, mert akkor én már fel sem tudtam volna emelni, és azzal nem tudtam volna elfordulni.”
V. Gy. 200X. június 16-i tárgyalási jegyzőkönyvi nyilatkozatát saját maga cáfolja a 200X. november 26-i V. A. darukezelő és V. Gy. zsaluépítő munkavezető szembesítési jegyzőkönyvében. V. A. darukezelő nyilatkozata: „Az ácsok szóltak, hogy leakasztják a táblát…”. V. Gy. zsaluépítő munkavezető nyilatkozata: „ha jól emlékszem, akkor én akasztottam le a táblát. Lehet, hogy nem az A. szólt a daruról, hogy le kell akasztani a táblát, most hogy visszaemlékszek, lehet, hogy a szomszéd épületen dolgozók szóltak, hogy kellene nekik a darus, ezért akasztottam ki a táblát.”
V. Gy. zsaluépítő munkavezető ezzel a cselekedetével megsértette a 32/1994. (XI. 10.) IKM rendelet Építőipari Kivitelezési Biztonsági Szabályzat kiadásáról 10. 7. munkabiztonsági előírását, miszerint: „a nagyméretű zsaluelemeket, táblákat… a súlypontja felett meg kell támasztani. Csak akkor emelhetők le és távolítható el a kötöző elem, ha a táblát eldőlés ellen biztosították.”

Szakértői megjegyzések
A teherfelvevő eszköz levételét a teherről kizárólag a kötöző tudja elvégezni, hiszen ő látja, hogy mikor áll a zsalutábla elmozdulás-mentesen, eldőlés ellen megfelelő rögzítéssel biztosítva.
A teherfelvevő eszköz levételét a teherről, csak a megfelelő rögzítés elvégzése után szabadott volna elvégezni. Mivel aznap az időjárás szeles volt, ezért szükség lett volna a zsalutámaszok betonaljzathoz való rögzítésére. A megfelelő biztonsági rögzítés elvégzése nélkül tilos volt teherfelvevő eszköz levétele a zsalutábláról!
V. Gy. zsaluépítő munkavezető munkavédelmi szabályszegést követett el, amikor utasítást adott az embereinek, hogy hagyják ott az eldőlés ellen nem rögzített, statikailag bizonytalan helyzetben levő zsalutáblát, és hozzanak egy másik épületszintről zsalutámaszokat. Ezzel a cselekedetével megsértette a 32/1994. (XI. 10.) IKM rendelet Építőipari Kivitelezési Biztonsági Szabályzat kiadásáról alábbi munkabiztonsági előírásait. 12.8. Az elemeket úgy kell tárolni és szállítani, illetve beépíteni, hogy helyzetük akaratlan elmozdulás ellen rögzített legyen. 12.10. Az előre gyártott oszlopokat, paneleket, felülvilágító kereteket, egyéb elemeket elhelyezésük után minden esetben ki kell rögzíteni vagy egyéb módon elbillenés ellen merevíteni kell.

V. Gy. zsaluépítő munkavezető 200X. június 16-i tanúmeghallgatási jegyzőkönyve szerint „Mi azt (zsalutáblát) leakasztottuk, de akkor vettük észre, hogy nincs a szinten támaszték. A zsalutábla egyik oldalán van támaszték, így mi a szélirányba letettük a táblát, még figyeltünk is, hogy melyik irányba tegyük, nehogy a szél fel tudja lökni azt. Miközben az egyik dolgozó a zsalun elhelyezett, ferde támaszok rögzítő dübeleinek elhelyezésének fúrását végezte, észrevettük, hogy nincs a szinten a szükséges ellentámasz, ezért 3 dolgozó lement az alsó szintre, hogy egy másik, beépített zsalutábláról leszerelje azt, hogy a darus által lerakott zsalutáblát ki tudjuk támasztani. Arról mi nem tudtunk, hogy a villanyszerelő még végez ott munkát. Aztán ahogy a födémtámaszt rendeztük, hallottuk, hogy a baleset szintjén dolgozó vasszerelők szóltak, hogy dől a tábla, erre odarohantunk…” (Tehát ez igazolja, hogy másik emeleti szinten dolgoztak.) V. Gy. zsaluépítő munkavezető a 200X. február 22-i tárgyaláson ezt az eseményt egészen másként adta elő: „a táblát a megszerelt vasbetonfaltól kb. másfél, maximum két méterre letettük. Megpróbáltuk a helyére tenni, de a széllökések miatt a darus nem tudta helyére tenni. A másik darus szólt a széllökés miatt, nem V. A. Én el is távolodtam a fiuktól. Hárman maradtak ott rögzíteni. Ők el is kezdtek fúrni. A tábla nem volt őrizetlenül. Nem tudom, hogy a sérült hogyan került oda.”

Sz. J. ács, zsaluzó 200X. július 08-i tanúmeghallgatási jgyk. szerint „a darus odaemelte a táblát, ahova kértük, de ahogy lerakta azt, egyből szólt, hogy nagyon erős a szél és mondta, hogy akasszuk le a daruról a táblát. 75 fokos szögbe raktuk, egyik oldalról kitámasztottuk ebbe a szögbe. Két ember gyorsan elszaladt támaszért az alsó szintre, mert az nem volt ott. A többiek - köztük én is – a másik táblához mentünk dolgozni.” (Tehát ez is igazolja, hogy a zsalutábla őrizetlenül maradt.)
Szakértői megjegyzés: a 75 fokos dőlésszögben való lerakás általában megfelel az ideiglenes tárolás igényeinek, de szeles időszakban, a megfelelő rögzítés nélkül nem biztonságos, mint azt a bekövetkezett baleset objektíven bizonyított.

2. A rögzítés során megfelelően, a szabályok betartásával jártak-e el, illetve milyen elvárható magatartás esetén lett volna a baleset elkerülhető?
Az előírt rögzítési előírások alkalmazásával, a baleset elkerülhető lett volna. Mivel aznap az időjárás szeles volt, ezért szükség lett volna a zsalutámaszok betonaljzathoz való rögzítésére. V. Gy. tudta ezt és ezért adott utasítást az egyik dolgozónak a zsalutábla előírások szerinti lerögzítésére. V. Gy. zsaluépítő munkavezető 200X. június 16-i tanúmeghallgatási jegyzőkönyve szerint: „mi azt (zsalutáblát) leakasztottuk, de akkor vettük észre, hogy nincs a szinten támaszték. A zsalutábla egyik oldalán van támaszték, így mi a szélirányba letettük a táblát, még figyeltünk is, hogy melyik irányba tegyük, nehogy a szél fel tudja lökni azt. Miközben az egyik dolgozó a zsalun elhelyezett, ferde támaszok rögzítő „dübeleinek” elhelyezésének fúrását végezte, észrevettük, hogy nincs a szinten a szükséges ellentámasz, ezért két ember gyorsan elszaladt támaszért az alsó szintre, mert az nem volt ott. A többiek - köztük én is – a másik táblához mentünk dolgozni.”

V. Gy. szabályszegést követett el, mert nem tartotta be a Munka Törvénykönyve 1992. XXII. törvény 103. § b. előírását, miszerint: „a dolgozó köteles a munkáját az elvárható szakértelemmel és gondossággal a munkájára vonatkozó szabályok, előírások és utasítások szerint végezni.”
V. Gy. zsaluépítő munkavezető a zsaluépítés megkezdése előtt nem készítette elő a munkaterületre a zsaluállításhoz alapvetően szükséges alábbi segédelemeket, elemtámaszokat (zsaluelemtámaszok), expresszankereket (lerögzítő csavarok), feszítő spirálokat (rögzítő dübelek). Ezek hiánya, illetve beszerzése miatt hagyták ott őrizetlenül az ideiglenes tárolási helyzetben levő zsalutáblát. Ezután tetézte a szabályszegést azzal, hogy elküldte az embereit a hiányzó alkatrészekért: „két ember gyorsan elszaladt támaszért az alsó szintre, mert az nem volt ott. A többiek - köztük én is – a másik táblához mentünk dolgozni.” Valamint azzal, hogy nem hagyott a helyszínen legalább 2 fő őrző-biztosító dolgozót, akik megakadályozhatták volna illetéktelenek bejutását a veszélyes területre. V. Gy. ezekkel a cselekedeteivel közvetve okozója lett a balesetnek, amint ezt a bekövetkezett baleset lefolyása objektíven bizonyított!

A P-P. Fővállalkozó és Kereskedelmi Kft. munkavédelmi szabályszegéseként értékelhető az a tény, hogy a rendelkezésemre bocsátott, vizsgálati anyagban nem található a vállalkozó munkájának, és az alvállalkozók munkavégzésének koordinálásáról történt bejegyzés.
Az alvállalkozók munkavégzésének koordinálásáról szóló bejegyzések hiánya bizonyítja a baleset objektív bekövetkezésének lehetőségét.

Összegzés
A balesetelemzés során, megállapítottam, hogy a baleset bekövetkezésének ok-oksági láncolatában mik voltak a baleset elsődleges, illetve másodlagos okai.
A baleset bekövetkezésének elsődleges oka: szabálytalan munkavégzés. Ez abban nyilvánult meg, hogy a zsalutábla eldőlés elleni biztonságos rögzítésének elvégezése előtt levették a zsalutábláról a stabilitását addig biztosító daru emelőhorgát. A megfelelő rögzítés hiánya miatt, egy váratlan szélnyomás felborította az ideiglenes tárolási helyzetben elhelyezett, rögzítés nélküli zsalutáblát.

A baleset bekövetkezésének közvetett (másodlagos) okai.
1. Az alvállalkozók munkavégzésének megfelelő koordinálásáról szóló bejegyzések hiánya bizonyítja a baleset objektív bekövetkezésének lehetőségét.
2. A zsaluépítő munkavezető utasítására a zsalutáblának a daru emelőhorgáról való leakasztása után vette észre, hogy a zsalutábla kitámasztásához nincs a szinten elegendő támaszték.
3. Majd a munkaterületen az ideiglenes tárolási helyzetben elhelyezett zsalutáblát az eldőlés elleni rögzítetlen állapotban, őrizet nélkül hagyták.
4. Ezalatt egy másik emeleti szintre mentek, hogy leszereljék a szükséges támaszokat egy másik zsalutábláról. A bekövetkezett baleset igazolta V. Gy. figyelmetlen, kapkodó munkavégzését, és a balesetet okozó felelőtlen, életveszélyes cselekedete tényét.
A baleset elkerülhető lett volna, ha a zsaluépítő munkavezető, betartja a biztonságos munkavégzésre vonatkozó előírásokat, és a fővállalkozó megfelelően koordinálja az alvállalkozók munkavégzését.

---