Halálos szerencsétlenség
2009/6. lapszám | netadmin | 4465 |
Figylem! Ez a cikk 16 éve frissült utoljára. A benne szereplő információk mára aktualitásukat veszíthették, valamint a tartalom helyenként hiányos lehet (képek, táblázatok stb.).
A baleset bekövetkezésének előzményei L. Cs. 19XX. május 27-től dolgozott az A. Építőipari Kft.-nél. 19XX. szeptember 23-án a mélyépítési munkahelyen munkavégzés közben halálos kimenetelű üzemi balesetet szenvedett. L. Cs. a XV. kerületi X. áruház mélyépítési munkahelyén átemelő műtárgy csatornaaknánál végezte munkáját. A munkavégzés helyétől kb. 10 méterre, a kijelölt munkaterület határán túli (kerítés nem volt felhúzva) durván egyengetett területen oldalpalástjára fektetve állt egy R. betoncső (belső átmérő 260 cm, külső átmérő 308 cm, oldalpalásthossz 140 cm, súlya 7101 kg). A betoncső oldalirányú elmozdulás ellen két oldalt rögzítve volt egy-egy 15x15, vagy 20x20 cm-es dúcfával (L. J. villanyszerelő bírósági jgyk.). Az időjárás napok óta esős, szeles volt, mint a baleset napján is, ezért délelőtt 10 óra után az erősen zuhogó eső miatt az átemelő műtárgy csatornaaknánál munkát végző négy dolgozó abbahagyta a tevékenységét és egyenként elment a közelben álló betoncsőhöz, amibe belépve védve lettek volna az esőtől. Annak ellenére álltak a betoncsőbe, hogy a közelben telepítve volt a dolgozók részére egy öltöző-tartózkodó konténer (kb. 90 méterre). Nyilvánvalóan azért választották a betoncsövet, mert az volt közelebb. Amikor az utolsó ember beállt a betoncsőbe, az megbillent és felborult. Tehát a betoncső peremével előre bukott, és eközben a belőle kiugró emberek közül L. Cs.-re esett, aki az ütés következtében halálos sérüléseket szenvedett.
A baleset halálos kimenetelére tekintettel az Országos Munkabiztonsági és Munkaügyi Főfelügyelőség Fővárosi Felügyelősége, valamint a BRFK X. kerületi Rendőrkapitányság Rendkívüli Haláleseti Alosztálya balesetvizsgálatot végzett. Ezeknek a vizsgálatoknak eredményeként megállapításra került, hogy személyi felelősség a sérültön kívül mást nem terhel. Ezt megerősítette az Országos Munkabiztonsági és Munkaügyi Főfelügyelőség Fővárosi Felügyelőségének a tárgyi munkabalesetet összefoglaló vizsgálati jelentése.
2000. év elején L. Cs. özvegye, valamint négy kiskorú gyermeke kártérítési igénnyel fordult az elhunyt munkáltatójához, az A. Építőipari Kft-hez. Indoklásuk alapja az alábbiakban a következő:
- az elhunyt dolgozó vétkessége nem nyert bizonyítást, továbbá,
- a munkáltató nem bizonyította, hogy a kárt a működési körén kívül eső elháríthatatlan ok vagy kizárólag a károsult elháríthatatlan magatartása okozta, valamint
- a munkáltató nem megfelelően rögzítette a betoncsövet, és nem úgy szervezte a munkát, hogy a baleset ne következzen be.
A sérült munkáltatója vitatta a kereset jogosságát, tagadta, hogy a munkavédelmi szabályokba foglalt kötelezettségei megszegése miatt következett volna be a baleset.
A baleset bekövetkezésének okaként kizárólag a sérült előírás ellenes tevékenységét nevezte meg. Az elutasításra válaszul L. Cs. özvegye, valamint négy kiskorú gyermeke 20XX. június XX-án kártérítési pert indított a Fővárosi Munkaügyi Bíróságon.
Az eljárás folyamán a Bíróság a baleset bekövetkezésének és lefolyásának tisztázása céljából igazságügyi munkavédelmi szakértői vizsgálatot rendelt el, amely a felelősség megállapítására irányult. Ennek a szakértői vizsgálatnak az eredményét a munkáltató nem fogadta el, és újabb szakértői vizsgálat elvégzését kérte a Bíróságtól. A fentiekben ismertetett, ellentmondásos álláspontok miatt a Bíróság a baleset bekövetkezésének és lefolyásának tisztázása céljából újabb igazságügyi munkavédelmi szakértői vizsgálatot rendelt el.
 |
Baleset szakértői vizsgálata és a szakértői feladat kidolgozása
Ténymegállapítások a balesetről
A balesetet megelőzően a sérült egészségi és fizikai állapota a munkavégzéshez megfelelő volt. A munkavédelmi oktatási napló bejegyzése szerint megállapítható, hogy a sérültet a balesetet megelőzően a végzendő munka balesetveszélyeire kioktatták. A balesetet követően a Rendőrkapitányság vizsgálata megállapította, hogy személyi felelősség a sérültön kívül mást nem terhel. A balesetet követő munkabiztonsági felügyelői vizsgálat is megerősítette, hogy a munkáltató részéről szabálytalanságot, ill. személyi felelősséget a vizsgálat során nem lehetett megállapítani. A sérült ismerte a munkavégzéshez előírt védőeszközök használatát, fontosságát. A sérült a balesetet megelőzően több esetben végzett hasonló munkafolyamatokat. A sérültnek a balesetet megelőzően munkájával kapcsolatban balesete nem volt. A R. betoncső tárolási helye talajjal feltöltött, durván elegyengetett terület volt, amelyen víztócsák, valamint több centiméteres sár volt. (lásd a 2. sz. fotón)
A kirendelő végzésben foglalt megválaszolandó kérdések ismertetése
1. A perbeli csődarab tárolásával kapcsolatban milyen munkavédelmi előírások voltak hatályosak a baleset bekövetkezésekor?
A baleset bekövetkezésekor a perbeli csődarab tárolásával kapcsolatban az alább felsorolt legfontosabb, munkavédelmi előírások voltak hatályosak.
- 1993. évi XCIII. Törvény a munkavédelemről, 18. § (1): …munkaeszköz, anyag… tárolása, mozgatása, szállítása, felhasználása, a munkavédelemre vonatkozó szabályokban meghatározott, ezek hiányában a tudományos, technikai színvonal mellett elvárható követelmények megtartásával történhet. 29. §: …a tárolóhelyeket a tárolt anyagok fizikai… tulajdonságainak, …a környezetből eredő hatásoknak, illetőleg az anyag emberi egészségre, környezetre gyakorolt hatásának, a …tárolás módjának figyelembevételével kell kialakítani.
- 32/1994. (XI. 10.) IKM Építőipari Kivitelezési Biztonsági Szabályzat, 6. 1.: …anyagokat, munkaeszközöket… raktározni csak úgy szabad, hogy azok leborulás, feldőlés, elcsúszás, leesés ellen megfelelően biztosítva vannak.
- 2/1972. (MK 6.) KPM rendelet a Közlekedési baleset-elhárító és egészségvédő óvórendszabály IV. Anyagmozgatás, anyagtárolás című fejezetének kiadásáról, 4. 21. 5.: …a tárolt anyagok szétgurulásának megakadályozására, erre a célra szolgáló eszközöket, ékeket stb. kell biztosítani. 4. 21. 6.: Az alátétek, ékek stb. a várható igénybevételnek ellenállók legyenek. 4. 22. 7.: Henger alakú anyagokat általában palástjukon kell tárolni. Ha a kör keresztmetszetű anyag palásthossza egyenlő a kétszeres átmérővel (H = 2 D) vagy annál kevesebb, úgy homloklapján is tárolható. 4.21.20.: Munkahelyen az egyes nyersanyagok, készáruk, alkatrész tárolására vonatkozó meghatározásokat, az óvórendszabályban nem tárgyalt tárolási módokat, továbbá a tárolás rendjének részletes szabályait a VMSZ-ben kell meghatározni.
- A Vállalati Munkavédelmi Szabályzat Biztonságtechnikai oktatási tematika c. melléklet Anyagtárolás c. fejezete az előre gyártott vasbeton elemek tárolására a gyártó előírásait nevezi meg.
- A R. csövek XXX jelű technológiai utasításának Raktározás c. fejezete csak annyit említ, hogy a gyűrű alakú elemek fekvő helyzetben is tárolhatók.
2. Alperes a csődarab tárolásakor a vonatkozó munkavédelmi előírásokat megtartotta-e?
Az Alperes a csődarab tárolásakor a vonatkozó munkavédelmi előírásokat megtartotta. A betoncső oldalirányú elmozdulás ellen két oldalt rögzítve volt egy-egy 15x15 vagy 20x20 cm-es dúcfával.
 |
A mellékelt fotón látható, hogy az oldalirányú elmozdulás elleni támasztó dúcfa volt a cső két oldalánál elhelyezve.
A dúcfák megléte bizonyítja, hogy a betoncső a tárolási helyére való elhelyezése óta oldalirányú elmozdulás ellen megfelelően volt rögzítve. A munkáltató a betoncső elhelyezéskor megfelelőnek találta a tárolási hely szilárdságságát a tárolásra. Amit a munkáltató előre nem láthatott, az a betoncső elhelyezését követő időszakban történt erős esőzések következményei, az addig keménynek tűnő talajszerkezet megpuhulása és a feltöltött gödrökben levő, nem tömörített, laza talajszerkezet szilárdság-vesztése. Bár a betoncső elhelyezéskor a munkáltató betartotta a munkavédelmi előírásokat, biztonságosabb megoldás lett volna a gyűrű alakú betoncső fekvő helyzetben, homloklapján való tárolása.
3. Az építési területen dolgozó munkavállalók munkavédelmi oktatásának mire és milyen részletességgel kell kiterjednie?
Az építési területen dolgozó munkavállalók munkavédelmi oktatásának olyan részletesnek kell lennie, hogy a munkavállaló elsajátítsa és a foglalkoztatás teljes időtartama alatt rendelkezzen az egészséget nem veszélyeztető és biztonságos munkavégzés elméleti és gyakorlati ismereteivel, megismerje a szükséges szabályokat, utasításokat és információkat. A munkavállalónak az elsajátított anyagot készség és jártasság szinten kell ismernie. Az oktatásnak olyan részletesnek kell lennie, hogy „a dolgozó a munkáját a tőle elvárható szakértelemmel és gondossággal, a munkájára vonatkozó szabályok, elírások, és utasítások szerint legyen képes végezni.” (A Munka Törvénykönyve 1992. XXII. Törvény, 103. § (1) b.)
A bírósághoz beküldött Vállalati Munkavédelmi Szabályzat a 4. 2. 3. pontban előírt munkavédelmi vizsgáról szóló naplóbejegyzés alapján megállapítható, hogy a sérült a munkavédelmi oktatáson 19XX. 06. 14-én valóban részt vett.
 |
4. Akadályozva voltak-e az építési területen dolgozók abban, hogy a kijelölt melegedőhelyiséget igénybe vegyék?
Az építési területen dolgozók nem voltak akadályozva abban, hogy tartós esőzés alkalmával a kijelölt melegedőhelyiséget igénybe vegyék. A dolgozók egészségének védelmére szolgál a melegedő helyiség. Ebből kifolyólag magától értetődik, hogy szélsőséges időjárásviszonyok között a dolgozók egészségük védelmében használhatják azt. A munkavezető felelőssége, hogy engedélyezi-e az általa irányított dolgozóknak esős időben a munkaterület elhagyását és a melegedőbe való távozását. A balesetnél jelenlevő dolgozók azért nem mentek a melegedő konténerbe, mert az kb. 90 méter távol volt a munkaterülettől. Mivel a betoncső kb. csak 10 méterre állt a munkaterülettől, inkább ezt választották az eső elleni védelemnek.
5. 1. A csődarab feldőlését mennyiben befolyásolta az, hogy abba a munkavállalók beálltak?
A beálló munkavállalók súlyától megnőtt tömegű betoncső súlypontjának egyensúlyi helyzeten kívülre kerülése miatt billent ki a csődarab az addigi stabil állapotából.
• A balesetet megelőzően a betoncső biztonságos, egyensúlyi helyzetben állt a tárolási helyén. A dúcfák megléte bizonyítja, hogy a betoncső a tárolási helyére való elhelyezése óta oldalirányú elmozdulás ellen megfelelően volt rögzítve.
• A betoncső elhelyezését követő időszakban történt erős esőzések következtében az addig keménynek tűnő talajszerkezet megpuhult, és a feltöltött gödrökben levő, nem tömörített, laza talajszerkezet elvesztette a szilárdságát.
• A betoncső talajjal érintkező palástfelülete alatt levő talaj szilárdsága még ekkor is akkora volt, hogy egyensúlyban tartotta a betoncsövet.
• A betoncsőbe lépő 3 dolgozó kb. 300 kg összsúlya a dolgozók felé mozdította el betoncső súlypontját, amely az utánuk belépő Lakatos Csaba csőbe állásakor kikerült az egyensúlyi helyzetéből. Ekkor kezdett dőlni a cső és a betoncső peremével előre bukott.
 |
5. 2. Feldőlhetett-e egy ilyen csődarab, ha abba a munkavállalók nem állnak be?
Egy ilyen csődarab az egyensúlyi helyzetének megváltozása esetén feldőlhet akkor is, ha abba a munkavállalók nem állnak be.
• A R. betoncső tárolási helye talajjal feltöltött, durván elegyengetett terület volt amelyen, víztócsák, valamint több centiméteres sár volt (lásd a 2. sz. fotón).
• A betoncső talajjal érintkező palástfelülete alatt levő talaj szilárdsága nem ismert, ezért valószínűsíthető, hogy a dőlés irányában levő felfekvő terület feltöltött gödör volt, amelybe a felfekvő felület másik oldalán levő, tömör dombból legyalultak és beletolták a talajt a mélyedésbe.
• A kiegyenlített gödör mérete akkora volt, hogy a betoncső azon a felületen nem is támaszkodott. (Száraz időszakban max. 1/3 hossz.)
• A betoncső talajjal érintkező palástfelülete alatt levő talaj szilárdsága még ekkor is akkora volt, hogy egyensúlyban tartotta a betoncsövet.
• A további esőzések hatására még jobban felpuhulhatott volna a talajszerkezet a betoncső körül kialakult víztócsában és a szilárdabb felfekvő felület a gödör felöli oldalán ettől jobban összenyomódhatott volna. Ezután a betoncső a gödör felé kezdett volna el dőlni, majd egy idő múlva a súlypontja kikerült volna az egyensúlyi helyzetéből és a betoncső a gödör irányába felborult volna.
Ennek a helyzetnek az egyszerű szemléltető példája az, amikor a nagy esőzések következtében a hatalmas fák egyik percről a másikra kidőlnek, mert annyira felázott körülöttük a talaj.
Bár a betoncső elhelyezéskor a munkáltató betartotta a munkavédelmi előírásokat, de biztonságosabb megoldás lett volna a gyűrű alakú betoncső fekvő helyzetben, homloklapján való tárolása. Ebben a helyzetben a betoncső súlypontja nem tolódhatott volna a felfekvő felületen kívülre, ami a felborulását okozta.
Ezt a 2/1972. (MK 6.) KPM rendelet a Közlekedési baleset-elhárító és egészségvédő óvórendszabály, IV. Anyagmozgatás, anyagtárolás című fejezetének kiadásáról 4.22.7 pontja engedélyezi: henger alakú anyagokat általában palástjukon kell tárolni. Ha a kör keresztmetszetű anyag palásthossza egyenlő a kétszeres átmérővel (H = 2 D) vagy annál kevesebb, úgy homloklapján is tárolható.
6. Az építési területen dolgozó szerelők, illetve munkavállalók belátási képessége kiterjedhet-e arra, hogy a csődarabba történő beállás balesethez vezethet?
Az építési területen dolgozó munkavállalók nem számíthattak arra, hogy nyári, száraz időszakban egy 7100 kg súlyú, 1.4 méter hosszú, oldalára fektetett betoncső kibillenhet az egyensúlyi helyzetéből. A betoncső tárolási helyére való elhelyezése óta oldalirányú elmozdulás ellen kb. 20x20 cm-es dúcfával megfelelően volt rögzítve. A 7100 kg súlyú, 1.4 méter hosszú palástfelületi oldalára fektetett betoncsövet nyári, száraz időszakban 4 ember sem tudta volna egyensúlyi helyzetéből kimozdítani.
7. A perbeli helyen és időben végzett tevékenységnél szükséges lett volna-e munkavezető, brigádvezető, vagy építésvezető jelenléte?
A perbeli helyen és időben végzett tevékenységnél nem volt szükség az adott munkafolyamat munkavégzési helyén tartózkodó munkavezető, brigádvezető, vagy építésvezető állandó jelenlétére.
A baleset időpontjában a megbízott irányító személy az építésvezető-helyettes volt, aki az építkezésen tartózkodott. Ő csak annyi időre távozott el a baleset helyszínéről, ameddig a dolgozók részére védőeszközöket (esőköpenyeket) hozott a melegedő konténerből. A baleset helyszínén, az átemelőnél egy dolgozó hegesztett, egy kiszolgálta, a későbbi áldozat pedig a csapadékvizet szivattyúzta az aknából. Ezek a munkák egyszerű munkafolyamatok voltak, amelyek nem kívánták meg az irányító személy felügyeletét. Ezt igazolja a Munka Törvénykönyve 1992. XXII. törvény 103. § (1) b. előírása: „a dolgozó köteles a munkáját az elvárható szakértelemmel és gondossággal, a munkájára vonatkozó szabályok, előírások és utasítások szerint végezni.”
8. Biztosítva volt-e a dolgozók részére egyéb módon a balesetmentes munkaköri pihenés, illetve az eső elleni védelem?
A dolgozók balesetmentes munkaköri pihenését, illetve az eső elleni védelemét szolgálta a munkaterülettől
kb. 90 méterre elhelyezett konténerben levő melegedő helyiség. (B. M. építésvezető 2001. szeptember 06-i bírósági jgyk.: „rendelkezésre állt megfelelő melegedő, ott volt, a dolgozókat munkába szállító buszba is beszállhattak volna szélsőséges, esős időjárás esetén. Nem kellett engedélyt kérni arra, hogy a melegedőbe menjenek”.)
9. Megállapítható-e, hogy a baleset az építési területen belül történt?
A baleset az építési területen belül történt! Építési területen azt a területet értjük, ahol a tárgyi kivitelezési munkák során munkavégezés történik. Amennyiben a betoncsövet az építkezési kerítés vonalán kívül helyezték el, akkor az a hely is építési területként funkcionált, mert a későbbiek folyamán a cső elszállításakor munkavégzés keretében történik az elszállítás. Munkavégzés pedig a munkaterületen végezhető, ami ez esetben építési területnek minősül.
10. A cső elhelyezése a munkaterületen kívül vagy belül volt-e?
A cső elhelyezése a munkaterületükön kívül volt. Munkaterületen azt a területet értjük, ahol a meghatározott feladatot végző dolgozók munkavégzésük során tevékenykednek. A perbeli esetben a betoncső egyértelműen a balesetben érintett dolgozók munkaterületén kívül volt elhelyezve, mivel a munkájuk nem a csődarabbal kapcsolatos volt.
11. Vonatkoznak-e a munkavédelmi előírások az üzemi területen kívüli tárolásra?
A munkavédelmi előírások az üzemi területen kívüli tárolásra is vonatkoznak, azaz ott, ahol szervezett munkavégzés folyik. A munkavédelmi előírások az 1993 évi XCIII. Törvény a munkavédelemről, 9. § (1) szerint alkalmazandó: a törvény hatálya - a (2)-(3) bekezdésekben megállapított kivételekkel - kiterjed minden szervezett munkavégzésre, függetlenül attól, hogy az milyen szervezeti vagy tulajdoni formában történik. (2) a törvény meghatározott rendelkezéseit (26/A., 28., 32., 40., 44. és 45. §-ok) alkalmazni kell a munkavégzés hatókörében tartózkodóra is (járókelő, látogató, szolgáltatást igénybe vevő stb.).
13. A munkavédelmi oktatás csak az üzemi területen belülre, azaz az építési területre, a munkahelyre vonatkozik, vagy azon kívüli területre is tartalmazhat előírásokat?
A munkavédelmi előírások (oktatás tartalma) az üzemi területen kívüli és belüli területre, esetünkben építési területre és munkahelyre is vonatkoznak, azaz ott is, ahol szervezett munkavégzés folyik. Az 1993. évi XCIII. tv. 50. § rendelkezik a munkavédelmi oktatással kapcsolatos előírásokról, miszerint:
• a munkavállaló csak olyan munkával bízható meg, amelynek ellátására egészségileg alkalmas, rendelkezik az egészséget nem veszélyeztető és biztonságos munkavégzéshez szükséges ismeretekkel, készséggel és jártassággal.#8221; betűjel. Ezt követi a földelés általános elrendezésének fokozatát kifejező 0-tól 4-ig terjedő szám-fokozatjel és a földelési ellenállásra utaló
• 55. §: A munkáltatónak oktatás keretében gondoskodni kell arról, hogy a munkavállaló, elsajátítsa és a foglalkoztatás teljes idő tartalma alatt rendelkezzen az egészséget nem veszélyeztető és biztonságos munkavégzés elméleti és gyakorlati ismereteivel...;
• ugyanakkor az 54. § b) előírása szerint „a munkáltató köteles rendszeresen meggyőződni arról, hogy... a munkavállalók ismerik, illetve megtartják-e a rájuk vonatkozó rendelkezéseket!”
Összegzés
A balesetelemzés során megállapítottam, hogy a baleset bekövetkezésének ok-oksági láncolatában nem követett el sem a munkáltató, sem a sérült munkavédelmi szabályszegést.
A baleset ok-oksági láncolata:
• az előre nem látható kedvezőtlen időjárás hatására bekövetkező talajfellazulás,
• a betoncső tárolásának szabályos, de nem a legbiztonságosabb módja,
• valamint a dolgozók rossz döntése alapján kiválasztott esőzés elleni védekezés.
Szerencsétlen események egymásra hatása okozta bekövetkezett balesetet.
Mattiassich Péter
Igazságügyi munkavédelmi szakértő
