Az elszabadult kompresszor
2008/5. lapszám | Mattiassich Péter | 4197 |
Figylem! Ez a cikk 17 éve frissült utoljára. A benne szereplő információk mára aktualitásukat veszíthették, valamint a tartalom helyenként hiányos lehet (képek, táblázatok stb.).
Az alábbiakban egy olyan balesetet rekonstruálunk, amely nem rendelkezik közvetlen épületvillamossági vetülettel, mindazonáltal lehetőséget teremt az általános munkabiztonsági feltételek áttekintésére. A Budapesti Rendőrkapitányság Bűnügyi osztályán...
Az alábbiakban egy olyan balesetet rekonstruálunk, amely nem rendelkezik közvetlen épületvillamossági vetülettel, mindazonáltal lehetőséget teremt az általános munkabiztonsági feltételek áttekintésére.
A Budapesti Rendőrkapitányság Bűnügyi osztályának 19XX. március 8-án kelt határozatában megbízást kaptam R. E. és B. I. 19XX. november 3-án történt foglalkozási balesetének igazságügyi szakértői kivizsgálására. Állásfoglalásomat a rendelkezésemre bocsátott rendőrségi vizsgálati anyag, az igazságügyi orvos szakértői vizsgálati dokumentáció, a foglalkozási baleseti jegyzőkönyv, B. L. kompresszorkezelő személyes meghallgatása, valamint a baleset utáni személyes helyszíni vizsgálatom alapján állítottam össze.
A tényállás összefoglalása
19XX. november 3-án 9.00 órakor R. E. és B. I. 8 napon belül gyógyuló foglalkozási balesetet szenvedett munkahelyén, munkavégzés közben a Budapest X. ker., Y. utca 4. sz. ház előtt. A baleset körülményei a vizsgálati jegyzőkönyvek alapján az alábbiakban foglalhatók össze. A baleset napján az épület- és lakáskarbantartó szövetkezet dolgozói felújítási munkálatokat végeztek a helyszínen. A jelenlevő 15 dolgozó irányítását M. I. és B. I. brigádvezető látták el. Az építkezés főépítésvezetője, H. I. nem tartózkodott a helyszínen, mert a dolgozók bérkifizetését intézte.
Az építkezés felelős művezetője, S. F. 19XX. október hónapjától betegállományban volt. L. A., a szövetkezet főmérnöke egy építőipari vállalkozástól bérelte a PKD-6. típusú légkompresszort az építkezés munkáihoz. A légkompresszort B. L. gépkezelővel együtt a vállalkozás gépkocsija szállította a helyszínre. A kompresszor átvételét M. I. brigádvezető igazolta aláírásával a gépkocsi menetlevelén.
A kompresszor leállítását az építési területen a bérbeadó vállalkozás dolgozói végezték. M. I. brigádvezető kijelölt egy helyet a kompresszor elhelyezésére, de az a hely B. L.-nek, a gép kezelőjének nem felelt meg, mert az Y. utca olyan szűk, hogy azon a helyen a közlekedést akadályozta volna. Ezért a gépet az építési terület más pontján helyezte el, ahol azonban útban volt a dolgozóknak.
A kompresszor kerekei elé B. L. 1-1 db 10 cm magas, 20 cm széles és 40 cm hosszú téglát tett, hogy a gép el ne guruljon, valamint a vonórudat egy deszkadarabbal kitámasztotta.
Közben - mialatt a kompresszorkezelő a helyszínen a reggelijét fogyasztotta - az ott dolgozók elhatározták (senki sem emlékszik, hogy pontosan kinek az ötlete volt) azt, hogy a munkájukat akadályozó kompresszort áthelyezik az útból. Ezután került sor a - több mint 2400 kg súlyú, kétkerekű - kompresszor szabálytalan, balesetveszélyes áthelyezési kísérletére. Az esemény körülményeit a jelenlevők az alábbi verziók szerint mondták el.
1. A gép elmozdítása ellen egyedül a gépkezelő tiltakozott! (B. L. meghallgatási jgyk.)
2. A gép kezelője nem tiltakozott az elmozdítás ellen, azt mondta, "hát próbáljuk meg". (B. I. meghallgatási jgyk.)
3. Nem emlékszik, hogy a gép kezelője tiltakozott volna a gép elmozdítása ellen. (M. I., R. E., J. J. és L. S. meghallgatási jgyk.)
4. A gép kereke alól a téglát a gépkezelő vette ki, állítja B. I. és R. E.
5. Valaki kivette a gép kereke alól a téglát, de nem emlékszik rá, hogy ki volt, állítja B. L., M. I. és J. J.
Tehát miután a téglát valaki kivette a gép kereke alól, a nagy súlyú gép elszabadult a helyéről a lejtős utcában, hiába próbálták nyolcan is visszatartani. Eközben magával sodort 3 embert, akik közülük ketten sérüléseket szenvedtek.
A szakértői feladat
A kirendelő határozatban foglaltak szerint az igazságügyi szakértőnek az alábbi kérdésekre kellett választ adni. A tények ismeretéhez csak a tanúmeghallgatási jegyzőkönyvek, a vizsgálati jelentés, a szakhatósági vizsgálati jegyzőkönyvek és a bűnügyi osztály rendelkezésemre bocsátott vizsgálati anyaga nyújtott segítséget. Ezeken felül szükségem volt B. L. (a kompresszorkezelő) személyes meghallgatására, valamint a gépről készített utólagos fényképfelvételekre és a gép műszaki dokumentációjára, valamint a munkavédelmi adminisztrációs anyagok másolataira is. A bűnügyi osztály által feltett kérdésekre az alábbi válaszokat állítottam össze.
1. A baleset helyszínén - az építési területen - ki volt az egyszemélyi felelős vezető?
A szövetkezet főmérnöke meghallgatási jegyzőkönyvében az alábbiakat nyilatkozta a tárggyal kapcsolatban:
a tárgyi építkezés főépítésvezetője H. I.,
az ő helyettese S. F. művezető - aki l9XX. X. 12-től XII. 13-ig - betegállományban volt,
az ő irányításuk alá tartozott két kőműves brigádvezető, M. I. és B. I., akik az összes többi fizikai dolgozó irányítását végezték anélkül, hogy meg lett volna határozva, hogy melyik brigádvezető név szerint mely dolgozókat irányítja.
A fentiek szerint az építkezés egyszemélyi felelős vezetője H. I. főépítésvezető volt. Amennyiben ő a munkahelyről eltávozik, köteles maga helyett megbízni valakit az ott dolgozók közül a munka irányításával az alábbi rendeleti előírások szerint. Az akkor érvényes, 47/1979. (XI. 30.) MT. sz. rendelet 30. § (3.) helyett a jelenlegi szabályozás, az 1993. évi XCIII. Törvény a munkavédelemről, (Mvt.) 51. § (4) előírja:
"Ha valamelyik munkát egyidejűleg két vagy több dolgozó végzi, a biztonságos munkavégzés érdekében az egyik dolgozót meg kell bízni a munka irányításával, és ezt a többiek tudomására kell hozni." Ez esetben a megbízott dolgozó feladatához tartozik az új munkák kiadása, illetve irányítása.
L. A. főmérnök arról, hogy a főépítésvezető és helyettese távollétében melyik brigádvezető volt az építkezés felelős egyszemélyi vezetője, nem tudott nyilatkozni.
H. I. főépítésvezető meghallgatási jegyzőkönyvében a következőket nyilatkozta: "amíg S. F. művezető nem volt betegállományban, addig ő irányította az építkezést, a betegállományát követően a két brigádvezetőre szállt át az irányítás, egyforma arányban (?). Ha az egyik brigádvezető nem volt jelen az építkezésen, akkor értelemszerűen a jelenlévő brigádvezető "volt a főnök". Az nem merült fel soha, hogy a két brigádvezető közül én valamelyiket külön megkértem, illetve megbíztam volna távollétemben az építkezés irányításával."
B. I. brigádvezető meghallgatási jegyzőkönyvében a következőket nyilatkozta: "az Y. utcai építkezés felelős brigádvezetője M. I. volt, őt bízták meg a feladat ellátásával, én besegítettem neki!" Az előbbiekben ismertetett nyilatkozatok annyira eltérnek egymástól, hogy a valós helyzetet azok alapján megítélni nem lehet. A kompresszor kölcsönzésével kapcsolatos írásos dokumentáció átvizsgálása után megállapítható, hogy a gép szállítólevelén az átvevő aláírása M. I.-től származik. Ennek az iratnak alapján feltételezhető, hogy a gép átvételét az adott területen felelős vezető végezte el, aki az adott időpontban intézkedésre jogosult volt. A kérdésre a fentiek ismerete alapján csak az a válasz adható, hogy az építkezésen az adott időpontban az egyszemélyi felelős vezető M. I. volt!
2. A PKD-6. típusú légkompresszor kezelésére, például rögzítésére - milyen szakmai és munkavédelmi előírások vonatkoznak?
A PKD-6. típusú légsűrítő gépkönyve a berendezést utánfutó (pótkocsi, munkagép) kategóriába sorolja, mivel kiképzésénél fogva tehergépkocsival való vontatásra alkalmas. Az utánfutónak, mint a közúti közlekedésben résztvevő járműnek, meg kell felelnie a 6/1990. (IV. 12.) KöHéM rendelet "a közúti járművek forgalomba helyezésének és tartásának műszaki feltételeiről" előírásainak. A rendelet 2. § (3.) szerint a vontatott ipari munkagépre, a pótkocsira vonatkozó rendelkezéseket kell alkalmazni.
A 32. § (2.) a következőket írja elő: a pótkocsit üzemi és rögzítő fékrendszerrel kell ellátni. A (6.) szerint a pótkocsi rögzítő fékrendszerét úgy kell kialakítani, hogy azt a talajon álló személy működtethesse. A 30. § (7.) előírja, hogy a "rögzítő fékrendszernek alkalmasnak kell lenni arra, hogy a járművet - a vezető távollétében is - a rögzítő fékezésre előírt hatásossággal rögzítse". A rögzítés erejét az "A. Függelék, A/9. számú melléklete, a gépkocsik és a pótkocsik fékberendezésére vonatkozó követelmények, I. Rész határozza meg, miszerint (4.2.1.3.1.) a rögzítő fékrendszernek, még akkor is ha más fékrendszerek egyikével kombinálva van, meg kell tartania álló helyzetben a terhelt járművet 18%-os emelkedőn vagy lejtőn, (4.2.2.2.1.) a rögzítő fékrendszernek, amellyel a pótkocsi vagy a félpótkocsi fel van szerelve, meg kell tartania álló helyzetben a vontató járműről lekapcsolt terhelt pótkocsit vagy félpótkocsit 18%-os emelkedőn vagy lejtőn. A kompresszor gépkönyve feltünteti, hogy a gép ráfutó- és rögzítőfékkel van ellátva. A futómű ismertetésénél olvasható, hogy a kerékagyakba dobfékeket építettek, amelyeket a ráfutófék szerkezete és a kézifék mechanikusan működtet. Csak tolatásnál iktatható ki a ráfutófék egy reteszelő kar átállításával.
A PKD-6. típusú légsűrítő gépkönyvének kezelési és karbantartási utasítása előírja, hogy minden vontatás előtt ellenőrizni kell a fékek helyes beállítását. A fékek ellenőrzését a kézifék meghúzásával kell elvégezni. Jó beállításnál a kézifék zárókilincsének max. a zárókerék hatodik fogazatába szabad beugrania. A javításokkal kapcsolatban, amelyet 2000-2500 üzemóra után, illetve évente kell elvégezni, előírja, hogy ellenőrizni kell a fékek működését. A gépet 19XX. I. 5-én szerezték be, ebből következtetve legalább két ízben kellett volna rajta javítást végezni, ahol észre lehetett volna venni a fékek működésképtelen állapotát. Ezeket a felülvizsgálatokat nem végezték el! A gépek javításának ütemezésére karbantartási terv nem készült. Ezt előírja többek közt (a baleset idején hatályban lévő 47/1979. [XI. 30.] MT. sz. rendelet 29. paragrafusa helyett) az 1993. évi XCIII. Törvény a munkavédelemről, 23. § (1): a biztonságos műszaki állapot megőrzése érdekében időszakos biztonsági felülvizsgálat alá kell vonni a veszélyes technológiát és a 21. § (2) bekezdésében meghatározott veszélyes munkaeszközt, továbbá azt a munkaeszközt, amelynek felülvizsgálatát jogszabály, szabvány, vagy a rendeltetésszerű és biztonságos üzemeltetésre, használatra vonatkozó dokumentáció előírja. A munkavédelmi törvény végrehajtásáról szóló 5/1993. (XII. 26.) MüM rendelet 3. § (1) szerint az időszakos biztonsági felülvizsgálatot az üzemeltetőnek ötévenként kell elvégeznie, ha jogszabály, szabvány vagy az üzemeltetési dokumentáció ennél gyakoribb felülvizsgálati időszakot nem ír elő.
A biztonságtechnikai utasításban a személyi feltételek között az alábbiakat írják elő: "A gépkezelő köteles a gépkönyvben foglalt előírásokat elsajátítani, és azokat üzemeltetés közben megtartani és másokkal is betartatni. A gép kezelője az általa tapasztalt minden rendellenességet, hibát, a gép üzemét korlátozó körülményt köteles megszüntetni, vagy megszüntetésére intézkedni. A gép kezelője felelős: a gépre vonatkozó kezelési és biztonságtechnikai utasításban foglaltak betartásáért; a gép meghibásodása esetén azonnali leállításáért és a felettesének történő jelentésért; a gép üzeme alatt illetéktelen személynek a géptől való távoltartásáért." Az üzem közbeni biztonságtechnikai előírások között olvasható: "a gépet mindenkor vízszintes helyzetbe kell állítani, és a támasztólábat leereszteni, a rögzítőféket behúzni. Dombos terepen a kerekek elé éket kell helyezni." A munka befejezésekor betartandó előírások között pedig előírja: "a gépet elgurulás ellen megfelelően kell biztosítani".
3. A balesethez vezető munkafolyamat során a szakmai, illetve a munkavédelmi előírásokat betartották-e, figyelembe véve a helyi körülményeket?
A gépre vonatkozóan az alábbi szakmai, illetve munkavédelmi előírásokat nem tartották be: "Minden vontatás előtt ellenőrizni kell a fékek helyes beállítását. A fékek ellenőrzését a kézifék meghúzásával kell elvégezni."
A fékerőnek a Rendelet már idézett melléklete szerint 18%-os lejtőn is meg kell, hogy tartsa lekapcsolt állapotban, teljes terheléssel is a lekapcsolt munkagépet: itt azonban fék helyett - szabálytalanul - téglával támasztották ki a kerekeket.
A munkafolyamattal kapcsolatban az alábbiakat nem tartották be.
Az építési területen nem tudta senki sem, hogy ki az egyszemélyi felelős vezető. Nem volt a gép elmozdításánál irányító vezető. A kompresszor elmozdí- tását nem a gépkezelő hozzájárulásával végezték. Az elmozdítást nem az előírások szerint végezték.
4. A dolgozók munkavédelmi oktatását megfelelően tartották-e meg?
Az oktatásról nyilvántartást kell rendszeresíteni, amelyet előír a már hatálytalan 9/1985. (VII. 20.) ME. rendelet 4. sz. mellékletében foglaltak helyett az 1993. évi XCIII. Törvény a munkavédelemről, 55. § (1): A munkáltatónak oktatás keretében gondoskodnia kell arról, hogy a munkavállaló a) munkába álláskor, b) munkahely vagy munkakör megváltozásakor, valamint az egészséget nem veszélyeztető és biztonságos munkavégzés követelményeinek változásakor, c) munkaeszköz átalakításakor vagy új munkaeszköz üzembe helyezésekor, d) új technológia bevezetésekor elsajátítsa és a foglalkoztatás teljes időtartama alatt rendelkezzen az egészséget nem veszélyeztető és biztonságos munkavégzés elméleti és gyakorlati ismereteivel, megismerje a szükséges szabályokat, utasításokat és információkat. Az oktatást rendes munkaidőben kell megtartani, és szükség esetén időszakonként - a megváltozott vagy új kockázatokat, megelőzési intézkedéseket is figyelembe véve - meg kell ismételni. Az oktatás elvégzését a tematika megjelölésével és a résztvevők aláírásával ellátva írásban kell rögzíteni. (2): Az (1) bekezdésben előírt ismeretek megszerzéséig a munkavállaló önállóan nem foglalkoztatható.
Ugyanakkor az 54. § b) előírása szerint "a munkáltató köteles rendszeresen meggyőződni arról, hogy... a munkavállalók ismerik, illetve megtartják-e a rájuk vonatkozó rendelkezéseket". A munkavédelmi oktatást és az oktatott anyag elsajátításának tényét hitelt érdemlő módon Munkavédelmi Oktatási Naplóban vagy más módon naprakészen kell nyilvántartani. A oktatás nyilvántartásának tartalmaznia kell az oktatás időpontját és időtartamát, az oktatás tárgyának megjelölését, az oktatás jellegét (előzetes, időszakos, rendkívüli), az oktatást végző nevét, munkakörét, aláírását, az oktatásra kötelezett személy nevét, munkakörét, aláírását, valamint a beszámoltatás formáját, eredményét.
A munkavédelmi oktatásokról készült jegyzőkönyvek vizsgálata alapján bizonyítható, hogy a vállalkozás, amely a gépet a gépkezelővel együtt kölcsönözte, csak formálisan tett eleget az oktatási kötelezettségének, miszerint nem állapítható meg az oktatás formája, az oktatás időpontja, az oktatás időtartama, az oktatás jellege, az oktatott személyek munkaköre, az oktatást végző munkahelye, munkavédelmi szakképesítése, munkavédelmi vizsgájának kelte. Az viszont megállapítható, hogy visszakérdezés az elsajátított anyagról egy esetben sem történt. Ezt B. L. a meghallgatási jegyzőkönyvében tett nyilatkozatával bizonyította: "Ezen a gépen nincs fékberendezés. Külön nincs meghatározva, hogy milyen módon kell kitámasztani a kompresszort. Általában téglával vagy fával támasztjuk ki az útviszonyoknak megfelelően: vagy a kerék elé, vagy a kerék mögé tesszük a téglát." Ilyen kijelentést csak olyan ember tehet, aki egyáltalán nem ismeri a gép fékberendezéseit. Tehát nem hívta fel a figyelmét a fentiekre a munkavédelmi oktatást végző személy, valamint ebből adódóan nem is volt mit visszakérdezni. Így az oktatás elvesztette célját, mivel a gépre, illetve a kezelésével kapcsolatos balesetveszélyekre nem hívta fel a gépkezelő figyelmét senki. Az is megállapítható, hogy az oktatásra kijelölt dolgozók közül 20-ból 6 fő nem vett részt az oktatáson, és pótoktatásukra sem került sor. Így tehát a munkavédelmi oktatást itt is csak formaságként végezték, és nem érte el célját, hogy felhívja a dolgozók figyelmét a munkájuk során esetlegesen felmerülő balesetveszélyek elhárítására.
5. Ki adhatott utasítást a balesetet okozó munkagép elmozdítására, és milyen módon?
A kompresszort a gépkezelővel együtt kölcsönözte a helyszínen építési munkákat végző épület- és lakáskarbantartó kisszövetkezet. Az építési területen M. I. brigádvezető volt az egyszemélyi felelős vezető. Hiszen a gép átvételét igazoló aláírást is ő tette. Mivel a kompresszor önsúlya 2400 kg, a gép mozgatását minimum 5 tonna teherbírású teherautó végezheti csak. A gép mozgatása emberi erővel lejtős területen tilos! Az előzőek alapján M. I. csak akkor adhatott volna ki utasítást a gép elmozdítására, amennyiben betartja a munkabiztonsági feltételeket: kikéri a kompresszor kezelőjének előzetes hozzájárulását, és rendelkezésére állt volna egy 5 tonna teherbírású teherautó a gép mozgatásához.
6. Mi volt a baleset közvetlen oka? Elemezze a baleset okait.
A baleset elsődleges okai a vizsgálat alapján egyértelműen megállapíthatók.
1. Szabálytalan munkavégzés, valamint "a közúti járművek forgalomba helyezésének és forgalombantartásának műszaki feltételeiről" előírásainak - 6/1990. (IV. 12.) KöHéM rendelet - be nem tartása.
2. A működésképtelen kézifékrendszer.
Az előbbi okok egyforma súllyal tekinthetők a baleset elsődleges okainak.
Másodlagos okok: a szervezetlenség, a fegyelmezetlenség.
A szabálytalan munkavégzés az alábbiakban valósult meg.
1. A munkaterületen nem tudták az ott dolgozók, hogy ki az építkezésen a felelős vezető. 2. A helyszínen tartózkodó két brigádvezető nem beszélte meg a gép kezelőjével, hogy a kompresszort hová tegyék le. Nem biztosítottak megfelelő helyet a gép elhelyezésére. 3. Nem volt irányító vezető, aki a munkavédelmi szabályok betartatásával el tudta volna dönteni, hogy a kompreszszor áthelyezhető-e egy 5 tonnás tehergépkocsi segítsége nélkül. 4. A kompresszor kezelője nem akadályozta meg a gép kézzel való mozgatását, valamint nem megfelelő támasztékkal ékelte ki a kompresszor kerekeit. 5. Működésképtelen volt a kézifék.
A baleset elkerülhető lett volna, ha L. A. főmérnök H. I. főépítésvezetővel előre közli, hogy mikorra várható a kompresszor érkezése. Ez esetben - mivel aznap fizetésnap volt - H. I. főépítésvezető távollétében az általa megbízott (az előzőekben megállapított tények alapján) M. I. brigádvezetőnek tudomására hozta volna a kompresszor érkezését, utasította volna, hogy készítsék elő a kompresszor helyét. A kompresszor érkezésekor M. I. brigádvezető a gép szabályszerű átvétele után, amennyiben hibátlan műszaki állapotú gépről lett volna szó - B. L. gépkezelő hozzájárulásával - a végleges helyére állíttatta volna a kompresszort. A gép kerekeit megfelelő faékkel kellett volna B. L.-nek kiékelnie.
A gép mozgatását végző tehergépkocsi csak ezek után távozhatott volna el a helyszínről. Még előbbre tekintve, a kompresszor csak akkor hagyhatta volna el a tulajdonos vállalkozás telephelyét, ha a közlekedésbiztonsági feltételeket betartják, és mind a ráfutóféket, mind pedig a kéziféket üzemképesen kipróbálják. Csak az előzőekben felsoroltak betartása után szabadott volna elkezdeni a munkát. Mivel a fent leírtakat nem tartották be, így törvényszerűen következett be a baleset.
Összegzés
A baleset nem következett volna be, ha a kompresszor kézifékrendszere (rögzítő fék) üzemképes lett volna, valamint ha a megfelelő helyre állították volna a munkaterületre szállításkor. Ez esetben fel sem merült volna a gép balesetveszélyes elmozdítása. A fentieket a helyszíni szemlén tapasztaltak alapján állapítottam meg.
