Barion Pixel

Villanyszerelők Lapja

  1. Lapszám:

Tartalom

Tanulságos történetek

Az igazságügyi szakértő esetei

2007/9. lapszám | Mattiassich Péter |  3861 |

Figylem! Ez a cikk 18 éve frissült utoljára. A benne szereplő információk mára aktualitásukat veszíthették, valamint a tartalom helyenként hiányos lehet (képek, táblázatok stb.).

Rovatunkban ezúttal egy olyan esetet veszünk górcső alá, ami az építőipar bármely területén előfordulhat. A cikk érdekességét az adja, hogy végigkövethetjük azt a folyamatot, amikor az igazságügyi szakértő felderíti és elemzi a baleset körülményeit.

A baleset előzményei

P.T. 2000. január 17-től xxxxxxxxx szakmunkás munkakörben dolgozott a ZX Rt. Szerkezetépítő divíziójában (a továbbiakban: munkáltató). 2001. március 19-én P.T. egy kiemelt épület szerkezetépítési munkahelyén dolgozott. Két munkatársával (K.J. és D.Zs.) a „+11,4 és a +14,84 m” szintek közti FÜ 75 jelű vasbetonfal zsaluzatát készítették.

A baleset

J.R. művezető a balesetet megelőzően meghatározta a brigádvezetőnek a +11,4 és a +14,84 m szintek közti FÜ 75 jelű vasbetonfal zsaluzatának elkészítését. A brigádvezető az ismertetett feladat elvégzésére kijelölte P.T., K.J. és D.Zs. dolgozókat. A sérült volt a kijelölt munkairányító a munkaterületen. Mindhárom dolgozó teherkötözői vizsgával rendelkezett. A nagytáblás zsaluzat 3 részből került összeszerelésre; egy 72×270 cm nagyságú zsalutáblából, 1 db 10x270 cm fabetétből és 1 db 30×270 cm méretű zsalutáblából. A három elemet BDF szorítókapcsok fogták össze, így a kész zsalutábla mérete 112×270 cm és az összsúlya kb. 120 kg volt. Ebédszünetig 2 db támaszos zsalutábla – rögzítetten – elhelyezésre került.

Ebéd után D.Zs. a zsalutábla olajozását végezte, majd a WC-be távozott a helyszínről. P.T. ezalatt felkötötte a daruhorogra a kontrazsalut, majd K.J. és P.T. felmentek a szerelőállványra, ahol kézzel helyére igazították a daruval közben odaemelt kontra-zsalutáblát. Eztán K.J. a már fixen rögzített zsalutábla mögé állva, át akarta dugni – az időközben a toronydaruval odaemelt – zsalutábla furatán a kontra-zsalutáblát rögzítő ankercsavart.

Ennek az ankercsavarnak a helyére igazítása hosszabb időbe telt, mert a furatok nem passzoltak. Erre az ankercsavarra kellett volna a másik oldalon P.T.-nek egy rögzítőtárcsát rácsavarni, mivel a szerelőállványon a két dolgozón kívül más nem tartózkodott. Ekkor P.T. átment kontra-zsalutábla külső oldalára, és nem várta meg, hogy a zsalutáblát rögzítő ankercsavarra szárnyas anyát csavarhasson, hanem – szabálytalanul – a zsalutábla fémbordáin felmászva, kb. 1,8 m magasságban lekapcsolta a kontra-zsalutábláról a daru emelőhorgait. A 2. fotón látható, hogy a rögzített zsalu mellett ott volt a támasztó létra, amelyre felmászva könnyebben és biztonságosabban el lehetett volna végezni a daruhorog kiakasztását.

Mivel a kontra-zsalutábla még semmilyen formában nem volt rögzítve, csak a daru függesztőkötelei tartották. Így a két daruhorog lekapcsolása után a zsalutábla P.T. súlyától kimozdult az egyensúlyi helyzetéből, és a rajta kapaszkodó dolgozó felé eldőlt. A zsalutábla a munkaállásra borult, összetörve annak korlátját, és fennakadt rajta, valamint a mellette levő födémlemezen.

Az esés következtében P.T. a +15,5 m-es szintről a –1,5 m-es szint betonpadlójára zuhant, és zúzódásai miatt a helyszínen életét vesztette. (A szerelőállvány és a környezete a baleset utáni állapotban: 4. fotó.)

Személyi körülmények

A sérült kb. 30 éves szakmai gyakorlattal rendelkezett. 1988. 12. 20-tól 1992. 05. 12-ig ugyanennél a vállalatnál volt alkalmazásban. Kőműves szakmunkásvizsgát tett 1984. június 8-án. Daru-teherkötözői vizsgát tett 1997. október 4-én. A tanúnyilatkozatok és az oktatási jegyzőkönyv másolata alapján megállapítható, hogy a balesetet megelőzően a végzendő munkára kellően kioktatták (utolsó oktatás dátuma: 2000. december 16.). Időszakos orvosi munkaalkalmassági vizsgálatának időpontja, eredménye: 2001. március 5., alkalmas, szemüveggel.

Ismerte a munkavégzéshez előírt védőeszközök használatát és fontosságát. A balesetet megelőzően több esetben hasonló munkafolyamatokat végzett. A balesetet okozó munkafolyamat a szokásostól nem tért el. Ennél a munkafeladatnál a sérült volt a kijelölt munkairányító a területen. A sérült nem használt a munkaálláson alumínium támasztólétrát. A sérültnek a balesetet megelőzően munkájával kapcsolatban balesete nem volt.

Az orvos-szakértői gázkromatográfiás vizsgálat megállapította, hogy a sérült vérében, a baleset időpontjában 1,28 ezrelék etilalkohol-koncentráció volt kimutatható. Ennek alapján kijelenthető, hogy a sérült nem volt biztonságos munkavégzésre alkalmas állapotban. Tanúvallomások alapján megállapítható volt, hogy a sérült (az alkoholtól befolyásolt állapotban történő) szabálytalan munkavégzésével megsértette a technológiai előírásokat, ezáltal közvetlenül objektív okozója lett a balesetnek.

Munkakörülmények

Az állványt a ZX Rt. bérelte az építkezés idejére egy szakcégtől, mint tulajdonostól. A felépítendő zsalurendszer elemei, valamint technológiai előírásai megfeleltek a magyar építőipari előírásoknak. A VV Biztonságtechnikai Kft. és a munkáltató 2001. március 21-ei, baleset utáni megfelelőségi, soron kívüli felülvizsgálati eredménye e témában: alkalmas.

A sérült a magasban dolgozók munkavégzéséhez előírt egyéni védőeszközöket használta: fejvédő sisakot, valamint védőkesztyűt, -bakancsot. Csak a rögzített oldali zsalu mellett volt az előírt támasztó létra.

A balesetet követő hatósági vizsgálatok eredményei

A balesetet követően a BRFK X. kerületi Rendőrkapitányság Rendkívüli Haláleseti Alosztályának vizsgálata megállapította, hogy személyi felelősség a sérültön kí- vül mást nem terhel. A balesetet követő Országos Munkabiztonsági és Munkaügyi Főfelügyelőség Fővárosi Felügyelősége munkabiztonsági felügyelői vizsgálata is megerősítette, hogy a munkáltató részéről szabálytalanságot, ill. személyi felelősséget a vizsgálat során nem lehetett megállapítani.

Kártérítési per indítása

2004. március 22-én P.T. özvegye, valamint két nagykorú gyermeke kártérítési igénnyel fordult az elhunyt munkáltatójához. A sérült munkáltatója vitatta a kereset jogosságát, tagadta, hogy a munkavédelmi szabályokban foglalt kötelezettségei megszegése miatt következett volna be a baleset. A baleset bekövetkezésének okaként kizárólag a sérült előírásellenes tevékenységét nevezte meg. Az elutasításra válaszul P.T. özvegye, valamint négy kiskorú gyermeke 2004. május 19-én kártérítési pert indított a Fővárosi Munkaügyi Bíróságon.

A fentiekben ismertetett, ellentmondásos álláspontok miatt a Bíróság, a baleset bekövetkezésének és lefolyásának tisztázása céljából, igazságügyi munkavédelmi szakértői vizsgálatot rendelt el a felelősség megállapítására.

A szakértői feladat kidolgozása

A szakértői feladat kidolgozása az alábbi dokumentumok, vizsgálati anyagok, jogszabályok, szabványok és megbeszélések alapján történt:

  1. A Fővárosi Munkaügyi Bíróság rendelkezésemre bocsátott vizsgálati anyaga.
  2. A sérült munkáltatója által a baleset után készített baleset vizsgálati anyaga és a felvett baleseti jegyzőkönyv.
  3. A sérült munkáltatója által rendelkezésemre bocsátott, az építkezéssel kapcsolatos dokumentációk.
  4. A sérült munkáltatója által rendelkezésemre bocsátott munkaügyi és adminisztrációs anyagok.
  5. VV Biztonságtechnikai Szolgáltató Kft. és a munkáltató 2001. március 22-ei munkahelyi balesetvizsgálati jegyzőkönyve.
  6. A sérült munkáltatójával történt 2006. 09. 04-ei tényfeltáró megbeszélés anyaga.
  7. Az Országos Munkabiztonsági és Munkaügyi Főfelügyelőség Fővárosi Felügyelőségének a tárgyi munkabaleset helyszíni vizsgálati jegyzőkönyve, amely 2001. 03. 19-én, a balesetet követő 2 órán belül készült.
  8. Ugyanezen szervnek a tárgyi munkabalesetről készült, összefoglaló vizsgálati jelentése.
  9. a Budapesti Rendőr-főkapitányság V. kerületi Rendőrkapitányság Rendkívüli Haláleseti Alosztálya 2001. szeptember 4-ei, xxxxxxxxxxxxxxx sz. Határozata, valamint a helyszínen készített fotói.
  10. az 1992. évi XXII. Törvény a Munka Törvénykönyvéről.
  11. Az 1993. évi XCIII. Törvény a munkavédelemről, egységes szerkezetben a végrehajtásáról szóló 5/1993. (XII. 26.) MüM rendelettel (továbbiakban Mvt.).
  12. 32/1994. (XI. 10.) IKM Építőipari Kivitelezési Biztonsági Szabályzat.

A kirendelő végzésben foglalt kérdések megválaszolása

  1. A sérült 2001. március 19-én bekövetkezett halálos kimenetelű munkahelyi balesete hogy következett be?
    A szakértő tárja fel a baleset mechanizmusát. (Ismertetve az előzőkben.)
  2. A balesetkor végzett művelethez a munkáltató biztosította-e a megfelelő munkavégzési körülményeket, eszközöket, a munkavégzéshez szükséges létszámot?
    A balesetkor végzett művelethez a munkáltató biztosította a megfelelő munkavégzési körülményeket, eszközöket és a munkavégzéshez szükséges létszámot.
  3. A művelet irányítása megfelelő volt-e, szükséges volt-e a rádiós irányítás, illetve művezető vagy brigádvezető jelenléte?
    A zsalutáblát emelő darukezelő irányítása megfelelő volt.
    Indoklás: Esetünkben a darukezelő nyilatkozata szerint jól látta az irányító kézjeleit. Miután P.T. a munkaterületről jól látta a darukezelőt (és az is őt), ezért irányította kézjelekkel. Ebből kifolyólag nem volt szükséges a rádiós irányítás, illetve művezető vagy brigádvezető jelenléte. A harmadik dolgozóra akkor lett volna szükség, ha a darukezelő nem látja az irányító kézjeleit. Ez a személy a figyelő és irányító feladatát látta volna el, amennyiben a darukezelő a rádiós irányítást igényli.
    Esetünkben K.J. a zsalutáblát olajozta, a daruhorgokat felkapcsolta, majd a helyére került zsalutábláról leakasztott a daruhorgokat. P.T. az emelésig segített neki, majd a zsalutábla mozgatása közben a daru irányítását végezte. Harmadik személy közreműködése ennél a munkafázisnál szükségtelen volt. Ezt igazolja az is, hogy a zsalutábla már az előírt helyére lett állítva, és csak az emelő daruhorog leakasztása után, a dolgozó súlya miatt dőlt el a sérült irányába. Az eldőlést a darukezelő semmilyen formában nem tudta volna megakadályozni.
    1. A munka megszervezésével a munkáltató betartotta-e a vonatkozó építésügyi és munkavédelmi előírásokat?
      A munkáltató a munka megszervezésével betartotta a vonatkozó építésügyi és munkavédelmi előírásokat.
    2. Ha szabályszegés megállapítható, úgy állapítsa meg, hogy mely szabályokat szegték meg.
      Szabályszegés a munkáltató részéről nem történt.
    3. A baleset elkerülhető lett volna-e, ha a kontraoldalon is rendelkezésre áll létra, a zsalutábla súlypontja megváltozott volna?
      A baleset ebben az esetben sem lett volna elkerülhető, mert a zsalutábla nem volt ankercsavarokkal a másik zsalutáblához rögzítve.
      Indoklás: Az ankercsavarok egy részének (a rögzített zsalu felső oldala) berakása az előre odakészített alumínium támasztó létráról történt volna, az anker-csavarok 212,5 cm magasságban levő helyzete miatt. Erre a létrára felmászva biztonságosan el lehetett volna végezni a daruhorog kiakasztását. Egyszerűbb volt a zsalutábla oldalán felmászni, mint még egy támasztó létrát felvinni a munkaállásra.
      Nincs elfogadható magyarázat arra, hogy P.T. miért nem vitt fel egy támasztó létrát a kontra-zsalutábla felőli oldalra, és miért nem használta azt. Ha a kontraoldalon használták volna a támasztó létrát, akkor a kontra-zsalutábla súlypontja a nekitámasztott létrára mászó dolgozó súlya miatt nem a dolgozó felé billen, hanem a másik zsalutáblának nyomja azt.
      A zsalutábla ebben az esetben nem tudott volna lebillenni, amíg a dolgozó a létrán áll, de miután lejött volna róla, semmi sem biztosította volna, hogy a zsalutábla nem dől a dolgozóra.
      A 32/1994. (XI. 10.) IKM rendelet Építőipari Kivitelezési Biztonsági Szabályzat 10. 9. pontja előírja: Zsalutáblákra, zsaluelemekre felmenni csak akkor szabad, ha azok eldőlés ellen megfelelően biztosítottak. Ezekre való feljutás csak biztonságos létra segédletével történhet. Tehát a zsalutábla rögzítése nélkül a daruhorgokat nem lett volna szabad lekapcsolni a zsalutábláról.
  5. A munkavállaló betartotta-e a munkavégzésre irányuló előírásokat, technológiai utasítást, ha szabályszegés történt a munkavállaló részéről, úgy mely szabályokat szegte meg?
    A munkavállaló nem tartotta be a munkavégzésre irányuló előírásokat, sem a technológiai utasítás előírásait.
    Indoklás: A Munka Törvénykönyve 1992. XXII. törvény előírása szerint a munkavállaló köteles: 103. § (1) a. „az előírt helyen és időben munkára képes állapotban megjelenni, és munkaidejét munkában tölteni”... A Budapesti Rendőr-főkapitányság V. kerületi Rendőrkapitányság Rendkívüli Haláleseti Alosztálya 2001. szeptember 4-ei, xxxxxxxxxxxxx sz. Határozata szerint: „a lefolytatott államigazgatási eljárás során megállapítást nyert, hogy … laboratóriumi vizsgálattal a gázkromatográfiás etilalkohol-koncentrációmeghatározás eredményeként a néhai vérében 1,28 ezrelék etilalkohol-koncentráció volt kimutatható, ami élőben enyhe fokú alkoholos befolyásoltságot eredményez.”
    A Munka Törvénykönyve 103. § magyarázata szerint: „a munkavállaló a biztonságos munkavégzésre alkalmas állapotban történő munkavégzési kötelezettségéből eredően a munkaidőben nem lehet alkoholtól befolyásolt állapotban.”
    Továbbá a 103. § (1) b. „köteles a munkáját az elvárható szakértelemmel és gondossággal, a munkájára vonatkozó szabályok, előírások és utasítások szerint végezni.”
    A Munka Törvénykönyve 103. § magyarázata szerint: „A munkavállaló csak a biztonságos munkavégzésre alkalmas állapotban, az egészséget nem veszélyeztető és biztonságos munka végzésére vonatkozó szabályok megtartásával végezhet munkát.”
    Az előbb idézettek alapján kijelenthető, hogy a sérült nem volt a biztonságos munkavégzésre alkalmas állapotban, mint ahogy ezt a bekövetkezett baleset is bizonyította.
    Az 1993. évi XCIII. Törvény a munkavédelemről, Mvt. 60. § (1):
    „A munkavállaló csak a biztonságos munkavégzésre alkalmas állapotban, a munkavédelemre vonatkozó szabályok, utasítások megtartásával, a munkavédelmi oktatásnak megfelelően végezhet munkát. A munkavállaló köteles munkatársaival együttműködni, és munkáját úgy végezni, hogy ez saját vagy más egészségét és testi épségét ne veszélyeztesse.”
    A baleset bekövetkezése objektíven bizonyítja, hogy a fenti előírásokat a sérült nem vette figyelembe.
    A 32/1994. (XI. 10.) IKM rendelet Építőipari Kivitelezési Biztonsági Szabályzat 10. Zsaluzatok és alátámasztó állványok:
    10. 7. „A nagyméretű zsaluelemeket, táblákat csak olyan helyen szabad tárolni, ahol a talaj a teherviselésüknek megfelelő. A táblákat álló helyzetben, egymással összerögzítve kell elhelyezni. Valamennyi táblát a súlypontja felett meg kell támasztani. Csak akkor emelhetők le és távolíthatók el a kötözőelemek, ha a táblát eldőlés ellen biztosították.”
    P.T. ezt az előírást sem tartotta be, mert a zsalutábláról a daruhorgok lekapcsolása előtt nem rögzítette egymáshoz az ankercsavarokkal a két zsalutáblát.
    10. 9. „Zsalutáblákra, zsaluelemekre felmenni csak akkor szabad, ha azok eldőlés ellen megfelelően biztosítottak. Ezekre való feljutás csak biztonságos létra segédletével történhet.”
    A sérült ezeket az előírást is figyelmen kívül hagyta, mert a munkavégzése során nem használt létrát.
  6. A munkavállalónak a munkavégzéshez szükséges védőeszközök rendelkezésére álltak-e, azokat a munkavállaló használta?
    A munkavállalónak a munkavégzéshez szükséges védőeszközök rendelkezésére álltak, és munkája közben használta azokat.
    Indoklás: A sérült a magasban dolgozók munkavégzéséhez előírt egyéni védőeszközöket használta: fejvédő sisak, valamint védőkesztyű, védőbakancs. A munkáltató a fentiekben leírt munkavégzéséhez előírt egyéni védőeszközöket az alkalmazásában álló dolgozóknak minden esetben biztosította.
  7. A munkáltató tartott-e munkavédelmi oktatás, az alkalmas volt-e, hogy a baleset megelőzésére vonatkozó ismereteket a sérült megszerezze?
    A munkáltató által megtartott munkavédelmi oktatás alkalmas volt arra, hogy a baleset megelőzésére vonatkozó ismereteket a sérült megszerezze.
    Indoklás: A tanúnyilatkozatok és az oktatási jegyzőkönyv másolata alapján megállapítható, hogy a balesetet megelőzően a végzendő munkára a sérültet kellően kioktatták.
    A sérült tisztában volt a magasban végzett munkák balesetveszélyeivel. De alkoholtól befolyásolt állapotában nem vett tudomást szabálysértő cselekedete veszélyességéről, hamisan bízott a jó reflexeiben, és azt hihette, hogy saját ügyességével el tudja kerülni az esetleges balesetet.
  8. Melyek voltak a baleset közvetett, illetve közvetlen okai?
    a baleset bekövetkezésének közvetlen (elsődleges) oka: a sérült alkoholtól befolyásolt állapotában hozott, hibás döntéssorozata.
    Indoklás: P.T. alkoholtól befolyásolt állapotban, magasban végzett munka közben nem rögzítette ankercsavarokkal a daru emelőhorgán tartott kontra-zsalutáblát a rögzített zsalutáblához.
    A baleset bekövetkezésének közvetett (másodlagos) okai: a sérült szabálytalan munkavégzése: nem vitt a munkaállványra támasztólétrát a 212,5 cm magasságban végzendő ankercsavatozási munkájához. Létra hiányában – szabálytalanul, a munkabiztonsági előírásokat figyelmen kívül hagyva – a zsalutábla bordázatán mászott fel az eldőlés ellen nem biztosított zsalutáblára, és kb. 1,8 m magasságban lekapcsolta a kontra-zsalutábláról a daru emelőhorgait. A sérült nem a tőle elvárható szakértelemmel és gondossággal, a munkájára vonatkozó szabályok, előírások és utasítások szerint végezte munkáját.

Összegzés

A bekövetkezett baleset igazolta a sérült figyelmetlen, kapkodó munkavégzését, és a balesetet okozó, felelőtlen, életveszélyes cselekedete tényét. A baleset elkerülhető lett volna, ha a sérült betartja a biztonságos munkavégzésre vonatkozó előírásokat.