Halálos baleset a betonkeverő gép tisztítása során
2007/5. lapszám | Mattiassich Péter | 6570 |
Figylem! Ez a cikk 18 éve frissült utoljára. A benne szereplő információk mára aktualitásukat veszíthették, valamint a tartalom helyenként hiányos lehet (képek, táblázatok stb.).
Egy 16 éves lány 2006. júliusában családi házuk udvarán egy betonkeverő gépet tisztított. Tevékenysége során feltehetően áramütés érte, ami következtében elhalálozott. A betonkeverőhöz az áramot egy hosszabbítón keresztül a házból juttatták el. A hatósági boncolás eredménye alapján idegenkezűségre utaló gyanús körülmény nem merült fel, a nevezett halálát balesetszerű áramütés következtében kialakuló szívmegállás okozta. A szakértői vizsgálat tárgyai a baleset alkalmával használt betonkeverő gép, a betonkeverőt kiszolgáló elektromos hosszabbító, valamint a hatósági vizsgálatok során rögzített dokumentumok voltak.
A szakértői vizsgálat előzményei
A hatósági orvos szakértői vizsgálat után a G.-i Rendőrkapitányság 2006 szeptemberében kirendelte B. Z. igazságügyi villamossági, energetikai szakértőt a tárgyi baleset igazságügyi műszaki szakértői vizsgálatára. A szakértő megállapítása szerint – a betonkeverő gép gumikerekeken állt, elhanyagolt állapotban volt, a testzárlatos motor kapcsolója valószínűleg a nulla vezetőt szakította meg, és az elöregedett korrodált földelő vezető nem tudta ellátni funkcióját. A fémtest feszültség alá került, a mezítlábas lányon keresztül záródott az áramkör, amikor annak fémtestét megérintette.
„Az elkorrodált védővezető folytonossága megszakadt, emiatt a védővezető hiánya, közvetett úton okozta a balesetet.” Az igazságügyi műszaki szakértői vizsgálatot követően a tárgyi baleset ügyében a G.-i Rendőrkapitányság a munkavédelmi szempontok szerinti újabb igazságügyi műszaki szakértői vizsgálatot rendelt el. Energetikai biztonságtechnikaipari szakértő bevonására került sor: a munkavédelmi szempontok alapján történő szakértői felülvizsgálat megköveteli a balesetet okozó betonkeverő gép állapotának műszeres mérésekkel igazolt, érintésvédelemi és szabványossági felülvizsgálatát. Ezért a bekövetkezett haláleset körülményeinek felülvizsgálatához szükséges volt társszakértőként bevonni egy OKJ-vizsgával rendelkező energetikai biztonságtechnikai ipari szakértőt is (1. fotó).
A közös hibafeltáró vizsgálat során feltárt észrevételek
A tárgyi villamos betáplálással rendelkező betonkeverő gép működési próbáját nem állt módunkban elvégezni, mivel a motorikus berendezés-kapcsoló és a fázisjavító kondenzátor közötti kapcsolatot szétkötötték (2. fotó, 3. fotó). Megállapítást nyert, hogy a betonkeverő nem pusztán házilagos használatra készült berendezés, hiányzott azonban az azonosítását tartalmazó adattáblája.
A gépet meghajtó villanymotort háromfázisú betáplálás helyett egyfázisú hálózati tápfeszültségű működtetésre alakították át. A betonkeverő gép villamos berendezése szemmel láthatóan tömítetlen volt, a behatoló víz elleni védelem nem volt megfelelő. Sor került tehát a betonkeverő – villamos szerkezet – szigetelési ellenállásának mérésére a T.-i rendőrőrs területén található állapotában (5. fotó, 6. fotó, 7. fotó).
A villanymotoron végzett szigetelési ellenállásmérés adatai alapján testzárlatra utaló jeleket nem találtunk. A gépi berendezés egészére vonatkozólag csak abban az esetben lehetne hitelt érdemlően nyilatkozni, ha a baleset bekövetkezésekor tapasztalható állapotot rekonstruálhatnánk, azonban a berendezés egyes részeinek (lecsípett vezetékrészek, -szakaszok) hiányában erre nem nyílt lehetőség. Megállapítható, hogy az elektromos szakismeretet nélkülöző, laikus „barkács” műszaki szerelések tették lehetővé a betonkeverővel történő építés-kivitelezési munka végzését (8. fotó).
A baleset helyszínén történt hibafeltáró vizsgálat észrevételei
A vizsgált ingatlanon a földelés bontódobozban található „földelő” vezető keresztmetszete nem felel meg az MSZ 2364-540:1995 [543.1.2.] pontjának (a vizsgálat időpontjában 4 mm2 keresztmetszetű vezetővel volt szerelve).
A betonkeverőt a baleset időpontjában tápláló elektromos hálózati dugaszolóaljzat érintésvédelme nem felelt meg az MSZ 172-1:1986 3.1.4. pont előírásának, mely szerint a védővezetős érintésvédelmeknek önműködően és gyorsan ki kell kapcsolniuk minden olyan testzárlatot, amely a megengedett feszültséghatárnál nagyobb érintési feszültséget okozhat.
Továbbá elvégeztük a baleset helyszínén az érintésvédelem megfelelőségét, illetve hatásosságát bizonyító hurokellenállás- mérést, ezeket a vizsgálatot végző okl. villamos üzemmérnök önálló szakértői véleményében rögzítette. A hordozható vagy üzem közben áthelyezhető fogyasztókészülékeket tápláló végponti áramkörök érintésvédelmi kikapcsolásának késleltetés nélkül (általában 0,2 s alatt) kell működnie. A dugaszolóaljzatot betápláló áramkör védelmére felszerelt olvadóbiztosítónál nem teljesült ez a követelmény.
Az MSZ 2364-471.2.3. pontjának előírása szerint a szabadtéren üzemeltetett villamos szerkezetek betáplálását 30 mA névleges kioldó hibaáramú áram-védőkapcsolóról javasolt kialakítani. Az MSZ 2364-412.5.1. szerint 30 mA névleges kioldó hibaáramú és ennél érzékenyebb áram-védőkapcsoló eszközök használata az áramütés elleni védelem kiegészítő módszere az egyéb védelmi módok meghibásodása vagy gondatlan kezelés esetére. Ez nem volt felszerelve. A baleset időpontjában a betonkeverőt tápláló elektromos dugaszolóaljzat érintésvédelme nem felelt meg az MSZ 172-1:1986 3.1.4. pontjának, valamint az MSZ 2364-471. 2.3. pontjának.
A kirendelő végzésben foglaltak ismertetése, kérdések, válaszok A kirendelő végzésben foglaltak szerint az igazságügyi szakértőnek az alábbi kérdésre kell választ adni.
A nyomozóhatóság kérdése: az összes körülményt figyelembe véve hogyan következett be az esemény?
Válasz: a halálos baleset lehetséges bekövetkezése kizárólag a baleset helyszínén az elhunyt élettársával együtt dolgozó K. T. 2006. augusztus 31-ei tanúmeghallgatási jegyzőkönyve alapján rekonstruálható. K. T. elmondása szerint a baleset az alábbiak szerint történhetett.
A baleset napján rajta kívül a házban az élettársa, annak nővére és édesanyja tartózkodott, mindenki más dolgozott. Élettársa szólt neki, hogy „haladjanak” az építkezéssel, ha tud egyedül valamit csinálni a tetőtérben, akkor dolgozzon inkább. A hiányzó belső vakoláshoz ezért az udvaron levő betonkeverő géppel anyagot kevert, majd a lány segítségével felvitték a tetőtérbe. K. T., amikor felment a tetőtérbe, minden keverés után kikapcsolta a betonkeverőt, és kihúzta a hosszabbítóból.
A hosszabbítót az utolsó keverés után feltette a teraszra, a bejárati ajtó mellé, de a házban lévő konnektorból nem húzta ki, mert úgy látta, hogy még egy adagot kell majd keverni. Az anyagot kizárólag K. T. készítette. Miután három adagot kikevert, azt a tetőtérben kezdte feldolgozni. Ezen tevékenysége közben hallotta meg anyósa kétségbeesett kiabálását. Mire lesietett a tetőtérből, már csak a betonkeverő mellett fekvő élettársát látta, akit az anyósa és a szomszédok próbáltak élesztgetni.
Az esemény további lefolyása – tanúk jelenléte nélkül – valószínűsíthetően az alábbiak szerint történhetett. Amikor a lány visszatért a tetőtérből az udvarra, feltehetőleg saját döntése alapján elkezdte a betonkeverő folyóvizes lemosással történő takarítását. Tapasztalatlansága miatt eszébe sem juthatott, hogy az elektromos hosszabbítóba (feltehetően általa) visszadugott betonkeverő csatlakozókábelének hibája miatt életveszélyes áramütés érheti, ha a betonkeverőt folyóvízzel locsolja le.
A szakértői vizsgálatok megállapítása szerint a betonkeverő gép villamos berendezése a behatoló víz ellen nem megfelelő tömítéssel rendelkezett. Ennél fogva a betonkeverő gépre locsolt vízsugáron keresztül a villamos szerkezetek vízzel történő érintkezése során olyan nagyságú hibaáram alakulhatott ki, amely (a legkisebb ellenállású és legrövidebb úton) a lány kezein, testén és a vizes cipőjén keresztül a földbe jutott, és ezáltal halálos áramütést okozott. Valaki azonnal hívta a mentőket, de 10 perc eltelte után inkább bevitték a körzeti orvosi rendelőbe, ahová kis idő múlva megérkezett az orvos, majd a mentők is. Ezek után az ismételt újraélesztési kísérletekkel sem tudták a sérültet visszahozni az életbe.
Az esemény bekövetkezésével kapcsolatosan tárja fel az ok-okozati összefüggéseket és azt, hogy ezzel összefüggésben követtek-e el mulasztást, ha igen, azért ki vagy kik a felelősek!
Az ok-okozati összefüggések elemzése alapján megállapítható, hogy a baleset elsődleges okai a következők voltak: a betonkeverő gép életveszélyes állapotú villamos szerelvényezése; az életveszélyes betonkeverő gép használatának engedélyezése.
Indoklás: a feltárt hibák, például a csatlakozókábelek bevezetésénél a tömítő-szelencék, valamint a fázisjavító kondenzátorok feszültség alatt álló részeit takaró burkolatok hiánya visszavezethető a hibás szerelésre, elektromos zárlatok kialakulási lehetőségére, ami által ezek közvetett módon hozzájárultak a lány halálához. B. Z. igazságügyi villamossági szakértő vizsgálati megállapításai ezt támasztják alá.
Az építkezéskor a haláleset időpontjában betartották-e a hatályos jogszabályok rendelkezéseit életvédelmi szempontból, ha nem, azok be nem tartásáért ki/kik tartozik/nak felelőséggel?
A felelősök megnevezése a szervezett munkavégzés előírásainak alapján a munkaviszony nélkül végzett munkavégzés esetére is alkalmazható. Felelős a hibás, szakszerűtlen villamos szerelésekért és szerelvényekért az a személy, aki a balesetet megelőzően, utolsó esetben a betonkeverő gép működtető berendezéseinek és azt tápláló elektromos dugaszolóaljzat érintésvédelmének elektromos szerelését végezte (ez ismeretlen személy).
A szakszerűtlen villamos szerelések a következők voltak. A helyszínen rögzített állapot alapján a betonkeverő gép villamos berendezése, úgymint a villamos szerkezetek, kapcsolók, villanymotor és az őket összekötő vezetékhálózat, valamint a gépet tápláló elektromos hálózat nem felelt meg a rá vonatkozó munkavédelmi és biztonságtechnikai előírásoknak.
Továbbá: a csatlakozókábelek szakszerűtlen toldása, a fázisjavító kondenzátoregység vízhatlan burkolatának hiánya, a villanymotor feszültség alatt álló részeit takaró burkolat, az elektromos kábelek bevezetésénél a nedvesség elleni tömítések hiánya. Ezen túlmenően a baleset időpontjában a betonkeverő gépet tápláló, elektromos dugaszolóaljzat érintésvédelme nem felelt meg az MSZ 2364-470:2002 Épületek villamos berendezéseinek létesítése, és az MSZ 172-1:1986, az érintésvédelemi szabvány előírásainak.
Nem tartották be továbbá az alábbi előírásokat.
79/1997. (XII. 31.) IKIM rendelet az egyes villamossági termékek biztonsági követelményeiről és az azoknak való megfelelőség értékeléséről, 2. a): Villamossági termékek veszélyeivel szembeni védelem érdekében műszaki intézkedéseket kell hozni, hogy az embereket megfelelően védjék olyan sérülés veszélyétől vagy más károsodástól, amelyek az érintésvédelem vagy az érintés elleni védelem nem megfelelő kialakításából adódhatnak (közvetett és közvetlen érintés elleni védelem).
MSZ 2364-470:2002 Épületek villamos berendezéseinek létesítése. 4. rész: Biztonságtechnika. 47. kötet: A védelmi módok alkalmazása. 470. főfejezet: Általános előírások. 471. fejezet: Áramütés elleni védelmi módok. 2. 3. pontjának előírása szerint a szabadtéren üzemeltetett villamos szerkezetek betáplálását 30 mA névleges kioldó hibaáramú áram-védőkapcsolóról javasolt kialakítani. Ez az áram-védőkapcsoló úgy működik, hogy ha a betonkeverő bármelyik fémből készült része hiba folytán áram alá kerül, akkor késleltetés nélkül (általában 0,2 s alatt) lekapcsolja a gépet az elektromos hálózatról.
Ez az előírt 30 mA névleges kioldó hibaáramú áram-védőkapcsoló nem volt felszerelve a lakóépület elektromos kapcsolószekrényében. A szakszerűtlen építés-kivitelezési munkák végzésének engedélyezéséért az a személy a felelős, aki a tulajdonában álló magánterületén a balesetet megelőzően hozzájárult az előírásokat durván megsértő építési-kivitelezési tevékenységekhez.
Indoklás: Nem tartotta be az alábbi előírásokat.
Történetesen az 1993. évi XCIII sz. törvény a munkavédelemről, 18. § (3) előírását: Munkaeszközt üzembe helyezni, valamint használatba venni csak abban az esetben szabad, ha az egészséget nem veszélyeztető és biztonságos munkavégzés követelményeit kielégíti, és rendelkezik az adott munkaeszközre, mint termékre külön jogszabályban meghatározott megfelelőségi nyilatkozattal, illetve megfelelőségi tanúsítvánnyal.
4/2002. (II. 20.) SzCsM-EüM együttes rendelet, az építési munkahelyeken és az építési folyamatok során megvalósítandó minimális munkavédelmi követelményekről (4. számú melléklet III. Építési munkahelyek helyiségeken kívül) 8. 5. 2.: Az építési munkahelyeken üzemeltetett valamennyi gépi meghajtású munkaeszközt annak kezelője minden munkavégzés előtt köteles megvizsgálni, és meggyőződni arról, hogy a működtető és biztonsági berendezések megfelelők. 9. 1.: A létesítményeket, a gépeket, berendezéseket (beleértve a kéziszerszámokat), akár gépi hajtásúak, akár nem, b) jó üzemállapotban kell tartani és megfelelően kell karbantartani; d) csak olyan munkavállalók üzemeltethetik, akik erre megfelelő képzést kaptak. 15. A betonkeverő gép keverőtartályának tisztítását csak úgy szabad végezni, hogy a gép leválasztása megtörtént az energiahálózatról, az indító-berendezést „a gépet elindítani tilos!” táblával ellátták, továbbá a gép kezelője meggyőződött arról, hogy nem áll fenn olyan veszély, mely a keverődob akaratlan elmozdulása vagy egyéb okok miatt a tisztítást végző munkavállalót veszélyeztetné.
51/2000. (VIII. 9.) FVM-GM-KöViM együttes rendelet az építőipari kivitelezési, valamint a felelős műszaki vezetői tevékenység gyakorlásának részletes szakmai szabályairól és az építési naplóról, 6. § (1) és (2). és 7. § (3): a kivitelezési tevékenység során a munkát nem az adott építményfajtára megfelelő jogosultsággal rendelkező, a felelős műszaki vezetői névjegyzékben szereplő szakember által irányított, megfelelő szakképzettséggel rendelkező személyek végezték. A 9. § alapján a felelős műszaki vezető feladatai különösen a) az építési-szerelési munkák irányítása; b) az építési-szerelési munkára vonatkozó jogszabályok (szakmai és minőségi követelmények), munkavédelmi hatósági előírások, továbbá az építésügyi hatósági (létesítési) engedélyek betartatása, azok betartásának az általa vezetett építkezéseken való ellenőrzése; d) az építőipari munkafolyamat szakszerű megszervezése, az egész kivitelezés során a minőségi követelmények biztosítása, a technológiai, a munkavédelmi és az egészségügyi előírások betartatása.
Az építkezés során használt eszközök (jelen esetben főként a betonkeverőgép) üzemeltetése kinek a felelőssége?
Felelős a balesetveszélyes betonkeverő gép használatának engedélyezéséért az a személy, aki a tulajdonában álló magánterületén a balesetet megelőzően hozzájárult az – ismeretlen személy tulajdonát képező, életveszélyes állapotú betonkeverő gép – elektromos készülék használatához.
Indoklás: ez a személy nem tartotta be az alábbi előírásokat.
A 218/1999. (XII. 28.) kormányrendelet az egyes szabálysértésekről 98. § (1) a): Aki a munka egészséges és biztonságos végzésére, illetőleg annak ellenőrzésére vonatkozó szabályokat megszegi, e szabályok végrehajtásának mellőzését eltűri, százezer forintig terjedő pénzbírsággal sújtható. 100. § (1) a) Aki termelő-, illetőleg biztonsági berendezést az előírt előzetes vizsgálat nélkül üzemben tart, hatvanezer forintig terjedő pénzbírsággal sújtható. b) Az, aki a termelő-, illetőleg biztonsági berendezés üzemeltetésére, karbantartására vonatkozó biztonsági szabályokat nem tartja meg, hatvanezer forintig terjedő pénzbírsággal sújtható. (2) Aki termelőberendezésnek a biztonsági szabályzatokban, jogszabályban, szabványokban előírt szerelvényeit (segédberendezéseit) nem tartja üzemképes állapotban, hatvanezer forintig terjedő pénzbírsággal sújtható. 137. § (1) a) Aki építőipari kivitelezési tevékenységet folytat anélkül, hogy arra jogosult volna, százezer forintig terjedő pénzbírsággal sújtható. b) Aki az építés műszaki munkálatait erre jogosultsággal rendelkező műszaki vezető hiányában folytatja, százezer forintig terjedő pénzbírsággal sújtható. 139. § (1)
Aki az építmény építése, bővítése, emeletráépítése, tetőtérbeépítése, állagmegóvása, átalakítása, helyreállítása stb. alkalmával az életre, testi épségre és egészségre vonatkozó biztonsági szabályokat megszegi, harmincezer forintig terjedő pénzbírsággal sújtható.
