Egy csonkolásos baleset
2007/12. lapszám | Mattiassich Péter | 4752 |
Figylem! Ez a cikk 18 éve frissült utoljára. A benne szereplő információk mára aktualitásukat veszíthették, valamint a tartalom helyenként hiányos lehet (képek, táblázatok stb.).
Egy csonkolásos baleset V. M. betonkeverő-gépkezelő - az X.Y. Építőipari Kft. alkalmazottja - 199X. november 18-án 8 óra 20 perckor, a XXXX. Budapest, Xxxxx u. 8. sz. alatti telephelyen "térburkoló alapanyag-készítő gépen" (betonkeverő gép) munkavég...
Egy csonkolásos baleset V. M. betonkeverő-gépkezelő - az X.Y. Építőipari Kft. alkalmazottja - 199X. november 18-án 8 óra 20 perckor, a XXXX. Budapest, Xxxxx u. 8. sz. alatti telephelyen "térburkoló alapanyag-készítő gépen" (betonkeverő gép) munkavégzés közben csonkolásos kimenetelű foglalkozási balesetet szenvedett. A sérült 199X. november 9-én kártérítési pert indított munkáltatója ellen. A baleset előzményei és részletes leírása A baleset idején, 199X. november 18-án V. M. a HIDROMAT HP III-A burkolókő- készítő gépsor részét képező WAIMER TURBOMISCHER TM 1000/1500K típusú, "automatikus vezérlésű" üzemmódba állított betonkeverő gépen dolgozott.A betonkeverő gép fix alapra rögzített, 1500 liter űrtartalmú, henger alakú gép, amelynek ürítőnyílása a gép alján található. A beton megkeverése után az automatikus vezérlő a program szerint a keverődob ürítőnyílás-ajtaját kinyitotta. Az ajtó nyitási művelete abból áll, hogy a félkörívű "vasajtólap" függőleges tengelye körül elfordul (az óramutató járásával ellenkező irányban), és kb. 2 másodperc alatt kinyitja a keverődob kiömlőnyílását.
Ezután kb. 25 másodpercig marad nyitott állapotban. Az addig zárt helyzetben levő dobból az elforduló "ajtó" mögött felszabaduló nyíláson kiömlik az anyag a tartályból. Majd újabb 2 másodperc alatt az elforduló "ajtólap" lezárja a dob nyílását. A tartály nyitott állapotában V. M. a védőkorláton keresztül benyúlt a dob és az ajtó éle közti kb. 37-38 cm széles nyíláson a keverődob alá mintavétel céljából. 25 másodperc után az automatika a program előírása szerint bezárta az ürítőnyílást, és közben az ürítőnyílás ajtaja a dob pereméhez szorította a dolgozó jobb kézfejét a mozdulat közben.
A balesetből kifolyólag gép a dolgozó jobb kezét oly mértékben roncsolta, hogy a kórházban a "III., IV., V. ujját az alapperc távoli harmadában csonkol- ták, a II. ujját rekonstruálták" (idézet az orvos szakértői véleményből). Szakértői feladat A kirendelő végzésben foglaltak szerint az igazságügyi szakértőnek az alábbi kérdésekre kell választ adni.
1. Mik voltak a baleset elsődleges és másodlagos okai?
2. Munkavédelmi oktatás volt-e, ha igen, úgy alkalmas volt-e a baleset megelőzésére?
3. Milyen munkavédelmi előírást szegett meg a felperes (továbbiakban a sérült), illetve az alperes (továbbiakban a munkáltató)?
4. A balesetet okozó gép megfelelő védőberendezésekkel el volt-e látva, s ezek a berendezések alkalmasak voltak-e a baleset megelőzésére?
5. A gépre utólag felszerelt jobboldali védőrács hiánya milyen jelentőséggel bír a baleset megelőzése szempontjából?
A szakértői feladat végrehajtása
A Bíróság által feltett kérdésekre az alábbi dokumentumok alapján állítottam össze állásfoglalásomat.
1. A rendelkezésemre bocsátott bírósági vizsgálati anyag.
2. A Fővárosi Munkabiztonsági és Munkaügyi Felügyelőség által a baleset helyszínén tartott ellenőrzés, valamint az ott készített fényképfelvételek és az ügyben kiadott határozatok.
3. A sérült munkáltatója által a baleset után a helyszínen felvett baleseti kivizsgálási jegyzőkönyvek, a munkabaleseti jegyzőkönyv, valamint a rendelkezésemre bocsátott munkaügyi, üzembe helyezési és üzemeltetési adminisztrációs anyagok.
4. Az Országos Munkavédelmi Kutató Intézet által készített Munkavédelmi Minősítő Bizonyítvány a balesetet okozó gépsorról.
5. Az igazságügyi orvosszakértő szak- véleménye, illetve az igazságügyi munka- védelmi szakértő szakvéleménye.
6. Az 199X. november 17-én, a baleset helyszínén tartott kivizsgálás, baleset- rekonstrukció, a szemlén készített fényképfelvételek, és az ott tapasztaltak kiér-tékelési eredményei.
Mik voltak a baleset elsődleges és másodlagos okai?
A baleset lefolyásának tisztázásához balesetelemzést volt szükséges végezni. Mivel a rendelkezésemre álló jegyzőkönyvekben a sérült egymástól eltérő nyilatkozatokat tett a baleset lefolyásáról, ezért szükségessé vált egy nagyon részletes balesetrekonstrukciós vizsgálat a baleset körülményeinek egyértelmű tisztázására. Az 199X. november 17-én megtartott helyszíni vizsgálatba bevontam a sérült valamennyi munkatársát, akik a baleset idején V. M.-mel egy munkahelyen dolgoztak. V. M. mint "keverős" dolgozott az Építőipari Kft.-nél a burkolókő-készítő gépsor részét képező WAIMER TURBO-MISCHER TM 1000/1500K típusú, "automatikus vezérlésű" üzemmódba állított betonkeverő gépen.
A "keverős" egyik feladata, hogy az érkező beton alapanyag átvételekor szemrevételezéssel állapítsa meg a keverék menynyiségi és minőségi állapotát. Amennyiben a "keverős" úgy ítéli meg, hogy a beszállított keverék gyártásra alkalmatlan, a betonkeverőbe töltés előtt konzultálnia kell a vezérgép-kezelővel a további teendőkről. A "keverős" további feladata, hogy az első, próbagyártásnak minősülő keverésbe kézi vízadagolással kellő mennyiségű vizet adagoljon. A megfelelő vízmennyiség értékét az automatika programja rögzíti, és a későbbi keveréseknél ugyanezt az értéket fogja adagolni. A gép a már megkevert anyagot a program szerint a gép alján található ürítőnyíláson keresztül engedi ki magából.
A betonkeverő gép a keverés alatt teljesen zárt, így - a nem előírt, de veszélytelen - mintavétel is csak az ürítés után lehetséges a gép alatti ürítő garatból. A mintaanyag kivétele nem előírt munkafeladat a gépet kezelő dolgozók részére! A baleset rekonstrukciós vizsgálata eredményeként megállapításra kerültek az alábbi tények.
A balesetet megelőzően a sérült szerint egészségi és fizikai állapota a munkavégzéshez megfelelő volt. A baleset napján a sérült csak a betonkeverő gép működtetésére kapott utasítást a munkahelyi vezetőjétől! Ezt igazolja az 199X. november 18-ai napra kiállított munkabeosztás: "HIDROMAT HP III Gépüzem napló". A sérült elmondása alapján, valamint az oktatási napló vonatkozó lapjainak másolatából megállapítható, hogy a balesetet megelőzően a végzendő munkára kioktatták, és a technológiát kellően begyakoroltatták vele.
A balesetet okozó munkafolyamat a megszokottól nem tért el. Ezt a munkafolyamatot rendszeresen végezte, és hasonló jellegű balesete a balesetet megelőző időszakban nem volt. A gép az addig megszokott állapotban volt, semmi rendkívüli meghibásodása nem volt. A sérült a gépet kipróbálta, és üzemelésre megfelelőnek találta. A balesetet előidéző - nem előírt és egyben szabálytalanul végzett - munkafolyamat lefolyása a munkabaleseti jegyzőkönyv szerint a következő volt. V.
M. a beton megkeverése után, amikor az automatikus vezérlő a program szerint a keverődob ürítőnyílás-ajtaját kinyitotta, a védőkorláton keresztül benyúlt a keverődob alá minta- vétel céljából. (199X. november 17-én a baleset-rekonstrukció lefolytatása alkalmával V. M. - a kivizsgálás eredményeinek értékelése után - a vizsgálatban résztvevő tanúk előtt visszavonta a munkáltatóval 1994. november 23-án felvett jegyzőkönyvben tett kijelentésének azon részét, hogy: "A mintaanyag kivétele a keverődob ürítőnyílás-ajtaja alatt benyúlva történt".
A mintavétel közben az automatika - a program előírása szerint - bezárta az ürítőnyílást, és az ürítőnyílás ajtaja a dob pereméhez szorította a dolgozó jobb kézfejét. A gép oly mértékben zúzta össze a sérült kezét, hogy több ujját amputálni kellett. A vizsgálatban felhasznált fotón látható, hogy nem volt értelme az elforduló ajtó alá nyúlva "mintát venni", mivel a szabad nyíláson keresztülnyúlva egyszerűbb a mintavétel. A további fotók igazolják, hogy alulról az ajtón elhelyezett, kiálló szerkezeti elemek beleakadhatnak az oda benyúló dolgozó ruhájának ujjába, ezért meg sem fordulhatott senki fejében az, hogy onnan próbáljon a gépbe nyúlni. Azt is kielemeztük, hogy ha alulról nyúlt volna be a sérült, akkor szinte lehetetlen lett volna a kezét a dob és az ajtó éle közé feltartani. Ha mégis oda került volna keze, akkor a sérülés más jellegű lett volna.
A fenti pontban felsorolt tények elemzése alapján a baleset elsődleges és másodlagos okai az alábbiak. A baleset elsődleges oka a szabálytalan munkavégzés volt. A baleset csak úgy következhetett be, ahogy a baleset rekonstrukciós vizsgálat, a felsorolt információk és a balesetelemzés alapján megállapítottam. V. M. nem előírt és egyben szabálytalanul végzett munkavégzés közben az automatikusan vezérelt tartály nyitott állapotában a védőkorláton áthajolva felülről benyúlt a keverődob és az ajtó éle közti kb. 37-38 cm széles nyíláson keresztül a keverődob alá mintavétel céljából. A mintavétel közben az automatika - a program előírása szerint - bezárta az ürítőnyílást, és az ürítőnyílás ajtaja a dob pereméhez szorította a dolgozó jobb kézfejét. A baleset másodlagos oka V. M. fegyelmezetlensége volt.
Ezt igazolja a sérült kijelentése, amely az 199X. november 23-án, a munkáltatóval felvett jegyzőkönyvben található, hogy "nem értem, hogyan történhetett, hiszen ezt a munkát már több mint 15 éve végzem, és ilyet még eddig sohasem tettem. Talán pillanatnyi figyelmetlenségem lehetett az oka, másra gondolni nem tudok." A baleset után a hasonló balesetek elkerülése végett a védőkorlátot a baleset helyén is drót védőrácssal burkolták le. Munkavédelmi oktatás A felperes részesült munkavédelmi oktatásban!
A választ az alábbi dokumentumok, jegyzőkönyvek és nyilatkozatok igazolják. 1. Az 199X. október 20-ai munkavédelmi oktatási napló másolata, V. M. aláírásával igazolta az oktatáson való részvételét. 2. Az 199X. október 1-31-ig terjedő időszak munkavállalói jelenléti íveinek másolata. Ezt megerősítette az Építőipari Kft. gyártásvezetője is. A Kft. munkavédelmi vezetőjének nyilatkozata szerint: "az új felvételes munkavállalókat két lépcsőben oktatják". Először belépéskor részesülnek egy gyakorlati és helyi ismereteket tartalmazó munkavédelmi oktatásban.
Majd ezt követően a munkavégzés közben történik meg a gyakorlati tudnivalók elsajátításával kapcsolatos visszakérdezés is. A munkavállalók a balesetet megelőző időben kéthavonta részesültek időszakosan ismétlődő munkavédelmi oktatásban. Az oktatás gyakorlatilag alkalmas volt a baleset megelőzésére! Az 1993. évi XCIII. tv. 55. § rendelkezik a munkavédelmi oktatással kapcsolatos előírásokról, miszerint "A munkáltatónak oktatás keretében gondoskodni kell arról, hogy a munkavállaló elsajátítsa és a foglalkoztatás teljes időtartama alatt rendelkezzen az egészséget nem veszélyeztető és biztonságos munkavégzés elméleti és gyakorlati ismereteivel." Ugyanakkor az 54. § b) előírása szerint "a munkáltató köteles rendszeresen meggyőződni arról, hogy a munkavállalók ismerik, illetve megtartják-e a rájuk vonatkozó rendelkezéseket!"
A két paragrafus előírásai együttesen határozzák meg a munkavédelmi oktatás tartalmát. A munkavédelmi oktatási napló vonatkozó oldalának másolata igazolja a munkavédelmi oktatást az adott gép- soron, a végzett munkák balesetveszélyeire való figyelmeztetés megfelelőségét. V. M. több év alatt - a hasonló munkafolyamatokban - megszerzett gyakorlata hamis biztonságérzetet kölcsönzött. Ez a rutinja eltompította a veszélyérzetét. Jóhiszeműen bízott abban, hogy a megfelelő gyakorlata alapján őt baleset nem érheti.
Ezt igazolja az 199X. november 23-án a munkáltatóval felvett jegyzőkönyvben található nyilatkozata is, amit fentebb idéztünk. Ennek tudható be, hogy miért hagyta figyelmen kívül a munkavédelmi oktatáson - számtalanszor elismételt - előírásokat. Milyen munkavédelmi előírást szegett meg a felperes (a sérült)? A vizsgálat során bebizonyosodott, hogy V. M. a nem előírt, szabálytalanul végzett munkavégzés közben - az automatikusan vezérelt keverőtartály nyitott állapotában -, a védőkorláton átbújva benyúlt a védőkorlát által elkerített veszélyes térbe mintavétel céljából. Ezzel nem tett eleget a munkavédelmi oktatáson elhangzott balesetveszélyekre való felhívásnak, nem tartotta be a gépkezelésre és a technológiai műveletekre vonatkozó előírásokat, fegyelmezetlenül átbújt a védőkorláton, amely távol tartotta a veszélyes mozgás terétől, felülről benyúlt a keverődob és az ürítőnyílás ajtajának éle közti kb. 37- 38 cm széles veszélyes területre. Milyen munkavédelmi előírást szegett meg az alperes (munkáltató)? Az alábbiakban ismertetett indokok alapján megállapítható, hogy a munkáltató nem követett el szabályszegést!
A baleset körülményeit elemezve elsősorban azt vizsgáltam, hogy a gép üzembe helyezése az előírásoknak megfelelően történt-e. Az 1993. évi XCIII. tv. A munkavédelemről 18. § (3) rendelkezik a munkaeszközök üzembe helyezési és használatbavételi követelményeivel kapcsolatban. "Munkaeszközt üzembe helyezni, valamint használatba venni csak abban az esetben szabad, ha az egészséget nem veszélyeztető és biztonságos munka követelményeit kielégíti, és ezt a gyártó, külföldről behozott termék esetében az importáló hiányában az üzemeltető az általános minőség-tanúsítás keretében tanúsítja." A fent említett Munkavédelmi Törvény előírásai mellett az üzembe helyezést az MSZ 63-4:1985 Termelő berendezések munkavédelmi vizsgálatának tartalmi és alaki követelményei, Üzembe helyezés 7. pontban előírt üzembe helyezési munkavédelmi felülvizsgálati jegyzőkönyv és az üzembe helyezési engedély előírásai szerint kell dokumentálni. Ellenőrzésem során az alábbiakat tapasztaltam. 1.
A gép "Megfelelő" Munkavédelmi Minősítő Bizonyítvánnyal rendelkezik (Munkavédelmi Kutató Intézet). 2. A gép "Üzembe helyezési jegyzőkönyve" szabályosan lett kiállítva. 3. Személyes ellenőrzésem alkalmával sem tapasztaltam a gépen semmilyen munkavédelmi hiányosságot. 4. Az MSZ 172-1:1986 M előírása szerint a gép 3 évenként kötelezően ismételt vizsgálattal tanúsított, érvényes "Megfelelő" Érintésvédelmi Szabványossági Minősítő Irattal rendelkezik. A fentiek alapján megállapítható, hogy a gép megfelelt a munkavédelmi előírásoknak!
A dolgozóval kapcsolatban megállapítottam, hogy a munkáltató megfelelő szintű munka- és balesetvédelmi oktatásban részesítette a dolgozóit, megfelelően meggyőződött az oktatott anyag elsajátításáról, kellő gyakorlati és szakmai ismeretekkel rendelkező dogozóra bízta a gép működtetését, a munkáltató rendszeres ellenőrzést végzett a munkaterületen. A balesetet okozó gép megfelelő védőberendezésekkel el volt-e látva, ha igen, úgy ezek a berendezések alkalmasak voltak-e a baleset megelőzésére? A vizsgálat kizárólag a balesetet okozó betonkeverőgépre terjedt ki. A betonkeverő gép alatt elhelyezett, négyzetes alakú "ürítő tölcsér" (surrantó) felett található a betonkeverő tartály. A tartály nyitásakor a betonkeverő alján levő ürítőnyílás záróajtaja vízszintesen elfordul. Ez a nyitott "ürítő tölcsér" eredetileg a beesés ellen védőkorláttal volt elkerítve.
A Munkavédelmi Kutató Intézet által kiállított Munkavédelmi Minősítő Bizonyítvány 5.2.13. pontja előírta a védőkorlát bal oldalára elhelyezendő keretre a feszített védőrácsot. Ennek elhelyezését igazolja a Kiegészítő Munkavédelmi Gépvizsgálati Jegyzőkönyv. A baleset után a munkáltató az újabb balesetek elkerü-lésére hasonló védőrácsot szereltetett a védőkorlát jobb oldalára is. A baleset bekövetkezésének körülményeit vizsgálva arra a következtetésre jutottam, hogy munkabiztonsági szempontból az "ürítő tölcsér" peremén elhelyezett védőkorlát jelenlegi, átalakított kivitelében sem felel meg eredeti funkciójának!
Esetünkben a vonatkozó MSZ előírásai szerint a veszélyes hely köré minimum 90* cm távolságban 120* cm magas védőburkolatot (védőrácsot) kell elhelyezni! (* MSZ 17315:1987 Munkavédelem, Termelő berendezések védőburkolatainak biztonsági távolságai, 5/4. sz. táblázat. **MSZ 17315:1987 Munkavédelem, Termelő berendezések védőburkolatainak biztonsági távolságai, 3/1. ábra.) A betonkeverő tartály felülről nyitott, mert innen történik az alapanyag betöltése, de ezt a nyitott részt záróajtó takarja, aminek - a gépműködés közbeni - kinyitásakor egy reteszelő leállítja a gépet. Itt megvalósult a véletlen beesés elleni védelem, valamint az ismertetett MSZ vonatkozó előírása is!
A gépen található valamennyi "veszélyes tér" (az "ürítő tölcsér" peremét kivéve) burkolata megfelel a vonatkozó MSZ előírásainak. A gépre utólag felszerelt jobb oldali védőrács hiánya milyen jelentőséggel bír a baleset megelőzése szempontjából? Esetünkben a gépre utólag felszerelt jobb oldali védőrács hiánya lehetővé tette a baleset megtörtént. A Kft. a tárgyi berendezés munkavédelmi minősítését a vonatkozó előírások értelmében az erre a célra szakosodott Munkavédelmi Kutató Intézettel végeztette. A munkáltató a Munkavédelmi Minősítésben előírt átalakítást elvégezte. Mivel a gépre utólag felszerelt jobb oldali védőrács hiánya nem szerepelt a Munkavédelmi Minősítő Bizonyítványban, mint utólag felszerelendő védőberendezés, a munkáltató ezért a hiányosságért nem felelős.
Összegzés
A baleset elkerülhető lett volna, ha a Munkavédelmi Kutató Intézet a vonatkozó szabvány előírásai szerint megköveteli a biztonságos burkolat felszerelését, valamint V. M. betonkeverő-gépkezelő (a sérült) betartja a munkájával kapcsolatos munkavédelmi előírásokat!
