Munkavédelem

Törjük a fejünket - Egy halálos baleset naplója

2011/5. lapszám | netadmin |  9989 |

Figylem! Ez a cikk 13 éve frissült utoljára. A benne szereplő információk mára aktualitásukat veszíthették, valamint a tartalom helyenként hiányos lehet (képek, táblázatok stb.).

■ A baleset bekövetkezésének előzményei és lefolyása A. E. szakmunkás 1995 óta állt alkalmazásban a K. Szolgáltató Kft. telephelyének forgácsoló műhelyében. 20XX. június 19-én 14 óra 5 perc körüli időben (munkaidő után) I. C. lakatos megkérte őt 2 db...

■ A baleset bekövetkezésének előzményei és lefolyása
A. E. szakmunkás 1995 óta állt alkalmazásban a K. Szolgáltató Kft. telephelyének forgácsoló műhelyében. 20XX. június 19-én 14 óra 5 perc körüli időben (munkaidő után) I. C. lakatos megkérte őt 2 db 168 cm hosszú, 20 mm átmérőjű köracél menet-vágására. Az esztergálási munka közben I. C. súlyos munkahelyi balesetet szenve-dett. Az esztergagépbe befogott, megmunkálandó 20 mm átmérőjű köracél 77 cm-re túlnyúlt a gép végétől. A szálvezető védőburkolat nélküli köracél munkadarab esztergagépen kívüli része a megmunkálás közben ismeretlen okból kb. 90 fokban elgörbült. Az elgörbült köracél forgása közben eltörte I. C. bal felkarcsontját, majd az agyszövetek roncsolódását, valamint koponyaalapi törést okozott, amely miatt a sérült két nappal később elhalálozott. A balesetet a sérült munkáltatója, a K. Kft. ügyvezetője azonnal bejelentette az Országos Munkavédelmi és Munkaügyi Főfelügyelőség illetékes irodájának.

A Munkavédelmi hatóság a szabálytalan munkavégzést megtiltotta, és a balesetet munkabalesetnek minősítette. A K. Szolgáltató Kft. a határozatot, amely szerint I. C. balesete munkabaleset volt, nem fogadta el, és többször megfellebbezte. A határozatot végül a Munkaügyi Bíróság hatályon kívül helyezte, és a baleset munkabaleseti minősítését visszavonta. Az ügyben 20XX. március 12-én a nyomozó hatóság elrendelte igazságügyi munkavédelmi szakértő által lefolytatandó igazságügyi munkavédelmi szakértői vizsgálat elvégzését. Ennek keretében helyszíni balesetrekonstrukciós szakértői vizsgálatot végeztek. A bizonyítási kísérlet nem tudta igazolni a baleset tanúk által leírt lefolyását. Így ismételt igazságügyi munkavédelmi szakértői vizsgálat elvégzése vált szükségessé. A. E. nyilatkozata: „A munkadarab befogása után elindítottam a gépet, és az az érin-tőfogásig egyfolytában forgott, úgyhogy a befogott köracél 77 cm-re túlnyúlt a gép végétől… Én a munkámra és a szerszámaimra figyeltem, azt nem figyeltem, hogy I. C. hol van. Annyit tudok, hogy tőlem balra állt valahol… Esztergálás közben a gépből kinyúló részt nem figyeltem, mert a munkafolyamatra koncentráltam, másrészt a gép részben eltakarja a kinyúló munkadarabot.

A mérés után újra elindítottam a gépet, az elindult, én újra vettem egy érintőt, és akkor hallottam Zs. hangját, hogy „jaj”… Ebben az esetben C.-re nem szóltam rá, hogy ne álljon a kinyúló rész közelébe. Ezt a fent elmondottak miatt nem tettem, úgy gondoltam, tisztában van vele. Miután a „jaj” kiáltást hallottam, odafordultam, balra a hang irányába, és akkor megláttam, hogy C. összerogyott: akkor gyorsan kicsaptam a műhelyajtót, és az udvaron lévő K. J.-nek szóltam, hogy hívjon mentőt”. „A megmunkálandó köracél teljesen egyenes volt, a kör keresztmetszetében lehetett hiba vagy eltérés… A szálvezető ott volt a műhelyben, valamelyik sarokban. …Én nem láttam szükségesnek a használatát, mert úgy gondoltam, hogy ezt a műveletet nélküle is el tudom végezni.”

■ Ténymegállapítások, észrevételek a balesetről
A balesetet megelőzően a sérült egészségi és fizikai állapota a munkavégzéshez megfelelő volt. A munkavédelmi oktatási napló másolata szerint megállapítható, hogy a sérültet a balesetet megelőzően a végzendő munka balesetveszélyeire kioktatták. A sérült a balesetet megelőzően 1995-től gépi forgácsoló esztergályos munkakörben dolgozott, és hasonló munkafolyamatokat végzett, ebből kifolyólag munkájához megfelelő gyakorlattal rendelkezett. A sérültnek a balesetet megelőzően munkájával kapcsolatban balesete nem volt. A gépkezelési utasítás a gép kezelőjének a rendelkezésére állt.

Ebben a védőeszközöknél előírják a szálvezető védőburkolat használatát, illetve a 40 cm-nél jobban kinyúló munkadarab esetén egyedi, soron kívüli munkavédelmi oktatást. A forgácsoló műhelyben két különböző kivitelű szálvezető volt található, amelyek a munkadarabot elfedő és egyben anyagtartó funkciót biztosítva használhatók. Hiányos a munkáltató által készíttetett kockázatmegelőző felmérés és értékelés, az intézkedési jegyzőkönyv nem ismerteti a szálvezető használatának előírásait. A baleset során súlyos sérülést okozó, elgörbült munkadarabot nem tudták bemutatni. Ismeretlen okból eltűnt, emiatt a további szükséges metallográfiai anyagvizsgálatokat nem lehetséges elvégezni. A munkavédelmi oktatás a kollektív védőeszközök használatára vonatkozó utalással nem érte el a célját a szálvezetővel kapcsolatban. Ezt igazolja az a kijelentés is, hogy: „Zs.-re nem szóltam rá, hogy ne álljon a kinyúló rész közelébe, úgy gondoltam, tisztában van vele”.

■ A kérdések megválaszolása
1. Természettudományos magyarázat adható-e arra, hogy az E 400 C típusú esztergagépbe befogott 20 mm átmérőjű köracél, amelyből 77 cm kinyúlt a főorsóból, mintegy 900-ban meghajlott az 530/perc fordulaton, legfeljebb 1,5 percig való üzemelés mellett? Természettudományos magyarázat kizárólag akkor adható, ha a fent nevezett munkadarabot metallográfiai laboratóriumi körülmények között roncsolásos vizsgálat alá vetjük. A balesetet okozó köracél munkadarabot az Országos Munkavédelmi és Munkaügyi Főfelügyelőség munkatársa, C. V. munkavédelmi felügyelő, aki a baleset vizsgálatát kb. 2 és fél órán belül megkezdte, nem tartotta szükségesnek lefoglalni a további szakértői bizonyítási vizsgálat céljára. A javasolt vizsgálat nem kivitelezhető a jelenlegi körülmények között, mert az OMMF balesettel kapcsolatos összefoglaló vizsgálati jelentésében lefényképezett, balesetet okozó munkadarab ismeretlen okból eltűnt.

A baleset során súlyos sérülést okozó, elgörbült munkadarabot a K. Szolgáltató Kft. nem tudta rendelkezésemre bocsátani. Emiatt a további szükséges metallográfiai anyagvizsgálatokat nem lehetett elvégezni, az esetleges anyaghibák további bizonyítása céljából. A fentiekben felsoroltak miatt nem megállapíthatók a balesetet okozó köracél ötvözetének összetevői és szilárdsága. Az esztergagépben 1,5 percig tartó üzemelés mellett az adott fordulatszámon forgatva a köracél munkadarabot (a befogástól legtávolabbi pontján mérve, maximálisan 3 cm-es rezgés amplitúdó mellett, + 2 cm anyagvastagság) nem történt maradandó alakváltozás az anyagban. A kísérletek során a próbadarabon a balesetet okozó elhajlás emberi erővel, segédeszköz nélkül nem volt reprodukálható.

Az anyagvizsgálati laboratórium munkatársa, R. Zs. elmondta, hogy: „egy általános összetételű, 20 mm átmérőjű vasrúd maradandó alakváltoztatásához legkevesebb 4-5 tonna nyomóerő szükséges… Ilyen mértékű (kb. 900-os) hajlítást szabadkézzel, segédeszköz nélkül csak a vasanyag cseresznyepiros színűre történő izzítása során lehetséges kivitelezni!” Elegendő bizonyítéknak tekinthető az a tény, hogy a próbadarab anyagszilárdsága olyan nagy, hogy sem az első, sem a második balesetrekonstrukciós szakértői bizonyítási vizsgálat során az esztergagépbe fogott munkadarabot átlagos emberi fizikai erővel nem sikerült kis mértékben (maradandó alakváltozásra) meghajlítani.

2. A köracél megmunkálása során (munkamenet megkezdésekor) a gyanúsított megszegett-e munkavédelmi vagy foglalkozási szabályt? A. E. a köracél megmunkálása során az alábbi foglalkozási–munkavédelmi szabályszegéseket követte el. A munkaidő lejárta után, a munkahelyi vezetője engedélye nélkül végzett munkát a munkáltatója munkaeszközével. Az esztergagépbe fogott egyenes köracél gépen kívüli részét nem támasztotta meg szilárdan álló védőburkolattal. Az esztergagépbe fogott, 900-ban meghajlított köracél gépen kívüli részét (77 cm a géptől) nem határolta el szilárdan álló védőburkolattal.

Nem figyelmeztette É. Zs.-t, hogy ne álljon az esztergagép közelébe (veszélyzónájába), amikor a géppel munkavégzés folyik. A. E. tanúmeghallgatási jegyzőkönyvében azt nyilatkozta, hogy „I. C. azt mondta nekem, hogy a nála levő 2 db 20 mm átmérőjű, 168 cm hosszú köracélra menetet kell vágni. Azt is mondta, hogy V. J.-vel megbeszélte, hogy megcsinálhatom”. V. J. műszaki tanácsadó, felelős műhelyvezető tanúmeghallgatási jegyzőkönyvében azt nyilatkozta, hogy „I. C. megkeresett, hogy fél, hogy a megrepedt ház fala kidől… Én azt mondtam neki, hogy E. G. ügyvezetőtől kérjen anyagot a megtámasztáshoz.” Idézet E. G. ügyvezető tanúkihallgatási jegyzőkönyvéből: „A baleset idején Sz.-en tartózkodtam… a műhely vezetőjétől, B. V.-től kell engedélyt kérni a munkavégzéshez. Nem tudok róla, hogy más alkalommal munkaidő után volt-e munkavégzés, amelyre engedélyt adott B. V.… Amennyiben értesültem volna I. C. problémájáról, illetve arról, hogy a házát akarja megerősíteni, akkor munkaidőben is engedélyeztem volna a munka elvégzését.”

A. E. megsértette az alábbi jogszabályokat.
Az 1997. évi LXXXIII. törvény a kötelező egészségbiztosítás ellátásairól 53. § (1) előírásai szerint nem üzemi baleset az a baleset, amely: b) munkahelyi feladatokhoz nem tartozó, engedély nélkül munkavégzés során történt. 1993. évi XCIII. törvény a munkavédelemről 60. § (1): a munkavállaló csak a biztonságos munkavégzésre alkalmas állapotban, a munkavédelemre vonatkozó szabályok, utasítások megtartásával, a munkavédelmi oktatásnak megfelelően végezhet munkát. A munkavállaló köteles munkatársaival együttműködni, és munkáját úgy végezni, hogy ez saját vagy más egészségét és testi épségét ne veszélyeztesse. Így különösen köteles
a. a rendelkezésére bocsátott munkaeszköz biztonságos állapotáról a tőle elvárható módon meggyőződni, azt rendeltetésének megfelelően és a munkáltató utasítása szerint használni,
b. a munkája biztonságos elvégzéséhez szükséges ismereteket elsajátítani, és azokat a munkavégzés során alkalmazni.

A. E. nem támasztotta meg szilárdan álló védőburkolattal az esztergagépbe fogott egyenes köracél gépen kívüli részét.
A 14/2004. (IV. 19.) FMM rendelet a munkaeszközök és használatuk biztonsági és egészségügyi követelményeinek minimális szintjéről 22. § (3) előírja: a munkaeszköz mozgó részeit el kell látni védőberendezéssel, amely elhatárolja a veszélyes teret, vagy leállítja a veszélyes rész mozgását a veszélyes tér elérése előtt. Olyan védőberendezést kell alkalmazni, amely:
a. stabil kialakítású;
b. a mozgó résztől megfelelő távolságot biztosít;
c. nem távolítható el vagy nem hatástalanítható könnyen;
d. nem okoz többletkockázatot.

Az E 400 C típusú esztergagép Gépkezelési utasításának Általános követelmények c. fejezet előírja, hogy „A főorsóból kinyúló forgó munkadarabot (rudat, szövetet) szilárdan álló burkolattal kell körülvenni, a kinyúló munkadarab kellő megtámasztásáról gondoskodni kell.” A munkáltató által készített gépkezelési utasítás a gép kezelőjének rendelkezésére állt. Ebben a védőeszközöknél előírják a szálvezető védőburkolat használatát a 40 cm-nél jobban kinyúló munkadarab esetén, és az egyedi, soron kívüli munkavédelmi oktatást.

A. G. az esztergagépbe fogott, 900-ban meghajlított köracél gépen kívüli részét nem határolta el szilárdan álló védőkerítéssel.
■ MSZ 6072-1:1984 Fémforgácsoló szerszámgépek biztonságtechnikai követelményei, Általános előírások 1. Védőberendezések, 1.1. A géptesten kívül elhelyezett mozgó részeket, ha azok a kezelő sérülését okozhatják, tömör vagy perforált anyagú, kellő szilárdságú védőburkolattal, védőkorláttal vagy védőkerítéssel kell takarni. 2. A tömör védőburkolatot előnyben kell részesíteni.
■ MSZ EN ISO 12100-1:2004 Gépek biztonsága.

A kialakítás általános elvei, 3. 27. távolságtartó berendezés: „Bármilyen fizikai akadály – korlát/kerítés –, amely anélkül, hogy a veszélyes térbe való bejutást teljesen megakadályozná, csökkenti az ebbe a térbe való bejutás valószínűségét a szabad bejutás akadályozásával.”
■ MSZ EN ISO 12100-2-2004 Gépek biztonsága.
A kialakítás általános elvei, 5. 3. 1. védőburkolatok követelményei: „… A védőburkolatokat és a védőberendezéseket úgy kell megtervezni, hogy alkalmasak legyenek a rendeltetésszerű használatra annak figyelembevételével, hogy mechanikai és egyéb veszélyeket okoznának. …olyan kialakításúak legyenek, hogy ne lehessen könnyen hatástalanítani azokat.
A védőburkolatok és a védőberendezések:
■ legyenek szilárd szerkezetűek,
■ ne legyenek könnyen megkerülhetők vagy hatástalaníthatók,
■ a veszélyes tértől megfelelő távolságra legyenek.”

A. E. nem figyelmeztette I. C.-t, hogy ne álljon az esztergagép közelébe (veszélyzónájába), amikor a géppel munkavégzés folyik.
■ A 14/2004. (IV. 19.) FMM rendelet, a munkaeszközök és használatuk biztonsági és egészségügyi követelményeinek minimális szintjéről 19. § (2): A munkaeszköz kezelőjének a fő kezelőhelyről egyértelműen látnia kell azt, hogy senki sem tartózkodik a veszélyes térben.
■ A 21/1998. (IV. 17.) IKIM rendelet a gépek biztonsági követelményeiről és megfelelőségének tanúsításáról Alapvető biztonsági és egészségvédelmi követelmények fejezete előírja: A fő kezelési helyen tartózkodó kezelőszemélynek meg kell tudni bizonyosodnia arról, hogy a gép veszélyes terében nem tartózkodnak-e személyek.

MSZ EN ISO 12100-2-2004 Gépek biztonsága.
A kialakítás általános elvei, követelményei 4. 2. 1.: „a gép körvonalát úgy kell megtervezni, hogy a munkaterületek és a veszélyes terek kezelőhelyekről való közvetlen láthatósága a legnagyobb legyen… amikor az emberi látás jellemzőinek figyelembe vételével ez szükséges…. A gépkialakítás olyan legyen, hogy a kezelő személy a fő kezelőhelyről képes legyen megbizonyosodni arról, hogy a veszélyes térben nincs veszélynek kitett személy.

3. Amennyiben munkavédelmi, foglalkozási szabályt szegett a gyanúsított, azok közül melyik vagy melyek vannak közvetlen oksági kapcsolatban a bekövetkezett eredménnyel?
A kérdés megválaszolásához balesetelemzést szükséges végezni. A balesetelemzés során megvizsgáltam, hogy a baleset bekövetkezésének ok-oksági láncolatában melyek voltak a baleset elsődleges, illetve másodlagos okai. Első lépésben azt vizsgáltam, hogy az esztergagépet kezelő dolgozó melyik munkavédelmi szabályszegése okozta közvetlenül a halálos balesetet. Második lépésben azt vizsgáltam, hogy a baleset során sérült dolgozó, illetve az esztergályos melyik munkavédelmi szabályszegése okozta közvetve a baleset bekövetkezését.

■ A baleset ok-oksági láncolata a következő.
A munkakörülmények és a munkafolyamatok összefüggése alapján megállapítottam, hogy a baleset bekövetkezésének közvetlen (elsődleges) oka munkavédelmi szabályszegések sorozata az esztergagépet kezelő dolgozó részéről.

A. E. esztergályos szakmunkás a fent nevezett szabálysértéseivel nem tartotta be az alábbi jogszabályok előírásait. Mvt. 60. § (1) előírja: „a munkavállaló az egészséget nem veszélyeztető és biztonságos munka végzésére vonatkozó szabályok megtartásával végezhet munkát.” 1992. évi XXII. törvény 103. § b. előírásai szerint: „a dolgozó köteles a munkáját az elvárható szakértelemmel és gondossággal, a munkájára vonatkozó szabályok, előírások és utasítások szerint végezni.” A vizsgálati anyag egyértelműen tényként kezeli, hogy az esztergagépet kezelő dolgozó a balesetet okozó munkavégzés során nem használta a megmunkálandó egyenes állapotú köracél munkadarabot kellő szilárdsággal megtámasztó szálvezető védőburkolatot. A tanúnyilatkozatok szerint az egyenes köracélból készült munkadarab a megmunkálás kezdetét követő rövid időn belül kb. 900-ban meghajlott. Amennyiben ezt az állítást hitelt érdemlően be lehet bizonyítani, akkor megállapítható, hogy a baleset közvetlen kiváltó oka a megmunkálandó köracél munkadarabot kellő szilárdsággal megtámasztó szálvezető védőburkolat hiánya.

A szakvéleményemben ismertetett feltételezhető másik esetben a baleset kiváltó oka az, hogy az esztergagépet kezelő dolgozó az esztergagépbe fogott, megmunkálásra váró, 900-ban meghajlított köracél gépen kívüli részétnem határolta el szilárdan álló védőkorláttal vagy védőkerítéssel, hogy a gép veszélyes terébe véletlenül se kerülhessen bárki. I. C. figyelmetlenül a gép végénél forgó vasrúd hatókörébe léphetett, és attól hatalmas erejű ütéstől súlyos sérüléseket szenvedett.

1. A baleset nem történt volna meg, ha A. E. a szakmai előírások szerint végezte volna a munkáját, és az ellenőrzésért felelős vezetők lelkiismeretesen ellenőrizték volna az esztergályozási munkák biztonságos és balesetveszély nélküli végzését.

2. A. E. bízott a hasonló munkafolyamatokban szerzett, több éves gyakorlatából eredő rutin- érzetében. Hamis biztonságérzete eltompította a veszélyérzetét. Felelőtlenül bízott abban, hogy megfelelő gyakorlata alapján nem történhet baleset a védőeszközök használata nélküli, gyorsabb, de életveszélyes munkavégzése során. A. E. hibás, önkontroll nélküli döntése alapján úgy gondolta, hogy jelentős időmegtakarítás érhető el a megmunkálás alatti munkadarab kellő szilárdságú szálvezető védőburkolat, illetve védőkorlát vagy védőkerítés nélküli megmunkálásával. 3. Hasonlóan súlyos munkavédelmi szabálysértést követett el I. C., amikor körültekintés nélkül, szabálytalanul a forgó munkadarab veszélyes területére lépett. Azért nem azonos nagyságrendű a sérült munkavédelmi szabálysértése, mert bárki mással is előfordulhatott volna, hogy figyelmetlenül belép a forgó munkadarab veszélyes területére, anélkül, hogy erre figyelmeztette volna a gépkezelő.

A baleset bekövetkezésének közvetett (másodlagos) okai a következők: I. C. (a sérült) munkavédelmi szabálysértései a következők. 1. Hamis tájékoztatásával rávette A. E. esztergagépet kezelő dolgozót a munkaidő lejárta után, a munkáltatója munkaeszközével végzett, engedély nélküli munkavégzésre. 2. Valamint figyelmetlenül, a tiltások ellenére, az esztergagép veszélyes terébe lépett anélkül, hogy erre engedélyt kapott volna a gépkezelőtől.

---