Barion Pixel

Villanyszerelők Lapja

Munkavédelem

Halálos baleset daruval és alkohollal

2011/4. lapszám | Mattiassich Péter |  6683 |

Figylem! Ez a cikk 11 éve frissült utoljára. A benne szereplő információk mára aktualitásukat veszíthették, valamint a tartalom helyenként hiányos lehet (képek, táblázatok stb.).

■ A baleset lefolyásának ismertetése A vizsgálatot végző Budapesti Rendőrfőkapitányság jegyzőkönyve alapján foglalható össze a baleset. 20XX. március 10-én 12 óra 20 perc körüli időben B. T. emelőgép-kezelő az N. Kft. megbízásából egy tehergépkocsin ...

A baleset lefolyásának ismertetése
A vizsgálatot végző Budapesti Rendőrfőkapitányság jegyzőkönyve alapján foglalható össze a baleset. 20XX. március 10-én 12 óra 20 perc körüli időben B. T. emelőgép-kezelő az N. Kft. megbízásából egy tehergépkocsin lévő daruval fel akart emelni egy 250x300 cm-es acéllapot, amelynek során a gépkocsi hiányos kitámasztása miatt a gépjármű a kezelőre borult a terhelés alatt. A gépkocsi alól kiemelt sérültet kórházba szállította a mentő, sérülése életveszélyes volt. A sérültet a balesetet követően átszállították egy másik kórház intenzív részlegébe.

Az orvosi ellátása során mindvégig eszméletlen állapotban volt, és keringési és légzési elégtelensége következtében elhalálozott. A területen az F. Zrt. megbízásából az N. Kft. látta el az alvállalkozói feladatokat: az N. Kft. tulajdonosa és ügyvezetője, T. F. alkalmazta B. T.-t. A baloldali hidraulikus támasztékot leeresztette a talajra, viszont azt nem tolta ki balra – a feledékenysége vagy a szerkezet működésképtelensége miatt –, majd megkezdte a műveletet. A letalpaló szerkezet kettő szerkezeti elemből tevődik össze. Az egyik az úgynevezett kitalpaló gerenda: ez vízszintes irányban kézi erővel mozgatható. A másik a függőleges letalpaló szerkezet, amely hidraulikus működtetésű. A letalpaló szerkezet megfelelő működését a szakértői vizsgálat igazolta. B. T. a daru kanalát a lemezre tette, arra horogban végződő acélsodronyokat erősített.

A horgokkal rögzítette az acéllapot, majd megkezdte az emelést. A teherautó a lemez súlya, valamint a balra elengedett darugém miatt a kitámasztás hiányában a bal oldalára fordult, a vezetőfülke bal oldali ajtaja kinyílt, azt a gépkocsi súlya felgyűrte, majd a billenő autó a jármű bal oldalán álló kezelőt maga alá temette. Az OMMF Közép-magyarországi Munkavédelmi Felügyelőség által közvetlenül a baleset után megtartott helyszíni ügyfél-meghallgatási jegyzőkönyvében T. F., az N. Kft. tulajdonosa és ügyvezetője az alábbiakat nyilatkozta: „Az emelési feladatot B. T. egyedül, rutinszerűen oldotta meg. Az autóval a vaslemez mellé állt, ahol volt hely bőven. A kitalpalás a kötél beakasztása előtt szükséges. A kisteherautó bal oldali (emelőoldali) talpát engedte ki, és megkezdte a vaslemez emelését. Mivel a bal oldali talp alá nem helyezett támasztófát – a talajt megfelelően szilárdnak ítélte –, az autó felborult, és B. T. a fülke alá szorult... B. T. az oldaltámaszt nem tolta ki, és a helyszínen nem volt egyetlen alátétfa sem.”

Összegező ténymegállapítások a balesetről

1. ábra: Baleset előtti valószínűsíthető daruhelyzet 

1. Dr. K. Gy. igazságügyi gépjármű-szakértő a következőket állapította meg.
A tehergépkocsi, valamint a daruszerkezet balesetkori műszaki állapota a vonatkozó műszaki követelményeket kielégítette. Az emelőgépnél a biztonságos munkavégzést negatívan befolyásoló műszaki hibát, illetve hiányosságokat megállapítani nem lehetett. A balesetrekonstrukció során egyértelműen volt, hogy a daruszerkezethez tartozó oldalirányú kitalpaló szerkezet a gépkocsi egyik oldalán sem volt aktív, azaz oldalirányú kihúzott helyzetben. A baleset megelőzhetőségének minimum feltétele a bal oldali kitalpaló vízszintes gerendájának maximumra kihúzott, rögzített állása lehetett volna.

2. Dr. T. J. igazságügyi orvos szakértő megállapította, hogy:
„a baleset időpontjában B. T. vérének etilalkohol koncentrációja 1,26 g/l (ezrelék) volt, ami enyhe fokú alkoholos befolyásoltságnak felel meg”.

A feltárt munkavédelmi hiányosságok
A gépjárműre szerelt daru az emelés idején nem az ahhoz alkalmas emelőhoroggal volt felszerelve, hanem markoló kanállal. A munkafeladatot B. T. 2 db O8 mm-es, és 1 db O10 mm-es emelő kötéllel akarta megoldani. Az emelő kötelek nem rendelkeztek kiakadásgátló füllel. (MSZ 19171-2:1988 Emelőgépek biztonsági berendezései 10.) A kisteherautóra szerelt HIAB 071. típusú autódaru időszakos biztonsági felülvizsgálatát nem végezték el. A munkáltató nem rendelkezett a függesztő eszközök használatba vételét és felülvizsgálatát igazoló dokumentumokkal és a daruzáshoz előírt technológiai leírással, valamint kezelési és karbantartási utasítással. A munkáltató kockázatértékelése nem dolgozta fel az autódaruzással történő anyagmozgatás veszélyeit, illetve azok elhárítását. A kockázatértékelés elkészítésében nem vett részt foglalkozás-egészségügyi szakorvos, azt nem írta alá. Az egyéni védőeszköz-meghatározásban a foglalkozás-egészségügyi szakorvos nem vett részt, azt nem írta alá. Foglalkozás-egészségügyi szakorvos az orvosi vizsgálatok rendjének kidolgozásában nem vett részt, azt nem írta alá. A vizsgálat megkezdését követő napokban, a rendőrségi nyomozati anyag áttekintése során nem találtam több munkavédelmi szempontból fontos dokumentumot.

3. ábra: A légtartály állapo 
2. ábra: A tehergépkocsi vízszintes helyzetében hátra- hagyott nyomok fényképfelvételei 

■ A HIAB 071. típusú autódaru kezelési, karbantartási, szerelési utasítását.
■ A tehergépkocsira szerelt autódaruval történő anyagmozgatás technológiai utasítása nem készült el.
■ Az N. Kft. a baleset során végzett munkáknál nem alkalmazott megfelelő építőipari szakképesítéssel rendelkező biztonsági és egészségvédelmi szaktevékenységet ellátó koordinátort. Az N. Kft. nem rendelkezett a baleset során végzett munkák végzéséhez előírt biztonsági és egészségvédelmi tervvel, valamint az új munkaterületre kiállított kockázatfelméréssel és kockázatelemzéssel.
■ Nem találtam a végzett munkával kapcsolatos, „megfelelő” minősítésű védőeszközök kiadási bizonylatait.
■ A dolgozók nem írták alá a védőeszközök használatának elsajátításáról szóló oktatási jegyzőkönyvet. A B. T. munkavégzésével kapcsolatos megállapítások a következők.
■ B. T. a balesetet megelőzően nem volt a biztonságos munkavégzés követelményeinek megfelelő állapotban.
■ B. T. „4451 gépalcsoport kódszámú autóra szerelhető daruk könnyűgépkezelői jogosítványának” orvosi érvényessége lejárt.
■ B. T. nem rendelkezett darukötöző tanfolyami szakképesítéssel, nem részesült előzetes munkavédelmi oktatásban, és nem vezette az emelőgép-naplót.

4. és 6. ábra: A tehergépkocsi borulási helyzete, felállítása 

 

5. ábra: A tehergépkocsi bal oldali ajtajának maradandó deformációi 

A kirendelő hatóság által feltett kérdések megválaszolása
A kijelölt feladat hány fő részvételével lett volna biztonságosan végrehajtható? Ez a gazdaságosan felmért minimális dolgozói létszám meghatározása alapján állapítható meg. A tárgyi vaslemez tehergépkocsira emelési feladatát egy darukötözői képesítéssel rendelkező emelőgép-kezelő biztonságosan végre tudta volna hajtani, illetve egy emelőgép-kezelő (ha nincs darukötözői képesítése) egy darukötöző segítségével a vonatkozó munkavédelmi előírások betartása mellett.

A baleset idején azonban szükség lett volna még egy fő darukötözőre, aki egyben jelzésekkel irányíthatta volna az emelőgép-kezelőt, és ő biztosan észrevette volna a helytelen kitámasztást. A baleset nem történt volna meg, ha B. T.-nek lett volna darukötözői jogosultsága, és betartja a HIAB 071. típusú tehergépkocsira szerelt emelőgép kezelési utasítását: „A támaszköz növelése érdekében a talpalásszélesítőt mindkét oldalon ütközésig ki kell húzni. Laza talajon a talpaló munkahengerek talplemezei alá felületet növelő párnafákat kell tenni.”

A néhai B. T.-nek megfelelő képzettsége, végzettsége volt-e a meghatározott feladatok elvégzéséhez?
1. B. T.-nek a kijelölt feladat elvégzésénél csak a tehergépkocsi vezetésére jogosító, érvényesített „C Nemzetközi kategóriá”-ra érvényesített tehergépjármű vezetői engedélye volt.

2. Jogilag megfelelő képzettsége volt a „4451 gépalcsoport kódszámú autóra szerelhető daruk” kezeléséhez, de nem volt foglalkozás- egészségügyi szakorvos által érvényesített, munkaköri egészségi alkalmasságot igazoló jogosultsága a kijelölt feladat elvégzéséhez. Ez jogszabálysértés, közvetett baleseti veszélyhelyzet alakult ki! 47/1999. (VIII. 4.) GM rendelet Emelőgép Biztonsági Szabályzat kiadásáról I. Fejezet előírásai: 5.1. Emelőgépet önállóan az a személy kezelhet, aki…
■ „a feladat elvégzésére a vonatkozó jogszabály szerint előzetes és időszakos orvosi vizsgálat alapján alkalmas,
■ rendelkezik az emelőgép kezelésére államilag elismert szakképesítéssel*, és a helyváltoztatásra is képes emelőgép esetében – ha azt maga vezeti – az ahhoz szükséges vezetői engedéllyel”. * 15 /2008 GKM Építő gépkezelői szakvizsga

6. ábra 

3. Nem volt időszakos munkaköri, szakmai orvosi higiénés alkalmassági felülvizsgálattal érvényesített könnyűgépkezelői jogosítványa. Így munkavédelmi szabálysértést követett el, mert a munkaköri alkalmasságának érvényessége 20XX. december 11-én lejárt, és azóta nem vett részt időszakos munkaköri, szakmai orvosi alkalmassági felülvizsgálaton.

4. Végül nem volt a Teherkötöző munkavégzéshez dokumentált megbízása. Csak gépko- csivezető munkaszerződése volt. A feladatra előírt „Darukötöző szakképesítés” és megbízás hiányában nem volt jogosult a teherkötözői munkavégzésre.

7. ábra: A daruszerkezet kanalának oldalirányú mozgása 

A daru időszakos biztonsági felülvizsgálatát elvégeztették?
T. F., az emelőgép tulajdonosa munkavédelmi szabálysértést követett el, mert nem gondoskodott a HIAB 071. típusú daru időszakos biztonsági felülvizsgálatáról 47/1999. (VIII. 4.) GM rendelet Emelőgép Biztonsági Szabályzat kiadásáról, I. Fejezet, Az üzemeltetésre vonatkozó szabályok. 7.2.1. Az időszakos biztonsági felülvizsgálat, a szerkezeti vizsgálat és a fővizsgálat is, amelyek elvégzéséről vagy elvégeztetéséről – eltérő megállapodás hiányában – az emelőgép tulajdonosának kell gondoskodni. 7.2.2. Az időszakos biztonsági felülvizsgálatot legalább ötévenként kell elvégezni, kivéve, ha a gyártó ennél nagyobb gyakoriságot ír elő. 7.2.6. Az időszakos biztonsági felülvizsgálatról jegyzőkönyvet kell készíteni, amelyet a vizsgálatot végzőnek aláírásával kell hitelesítenie.

8. ábra: A darus tehergépkocsi oldalnézete 

A tehergépkocsira szerelt autódaruval történő anyagmozgatás technológiai utasítása elkészült-e?
T. F., az emelőgép tulajdonosa nem gondoskodott a HIAB 071. típusú autódaruval történő anyagmozgatás technológiai utasításának elkészítéséről. 1993. évi XCIII. törvény a munkavédelemről 2. § (3): Az egészséget nem veszélyeztető és biztonságos munkavégzés követelményei megvalósításának módját – a jogszabályok és a szabványok keretein belül – a munkáltató határozza meg. Mvt. 40. § (1): A munkafolyamatot, a technológiát, a munkaeszközt, az anyagot úgy kell megválasztani, hogy az sem a munkavállalók, sem a munkavégzés hatókörében tartózkodók egészségét és biztonságát ne veszélyeztesse.

A tehergépkocsira szerelt autódaruval történő anyagmozgatási munkák kockázatfelmérése és értékelése elkészült-e? T. F., mint munkáltató munkavédelmi szabálysértést követett el, mert a tehergépkocsira szerelt HIAB 071. típusú autódaruval történő anyagmozgatási munkák kockázatfelmérése nem történt meg. Az ezzel kapcsolatos kockázatelemzésről és az értékelésének elkészítéséről nem történt intézkedés.

Az N. Kft. ügyvezetője olyan munkabiztonsági és munkaegészségügyi szaktevékenységre jogosult munkavállalót alkalmazott, aki az építési munkaterületen végzett munkákkal kapcsolatban nem megfelelően dolgozta ki a jogszabályok előírása szerinti kockázatmegelőző felméréseket. Nem megfelelően végezte el a kockázatértékelést, és nem megfelelően állította ki az intézkedési jegyzőkönyveket. Mvt. 2. § (2): A munkáltató felelős az egészséget nem veszélyeztető és biztonságos munkavégzés követelményeinek megvalósításáért. A munkavállalók munkavédelmi kötelezettségei nem érintik a munkáltató felelősségét. (3): Az egészséget nem veszélyeztető és biztonságos munkavégzés követelményei megvalósításának módját – a jogszabályok és a szabványok keretein belül – a munkáltató határozza meg. 54. § (1):

10. ábra  9-10. ábra: A tehergépkocsi vízszintes helyzetében hátrahagyott nyomok fényképfelvételei 

Az egészséget nem veszélyeztető és biztonságos munkavégzés érdekében a munkáltató köteles figyelembe venni a következő általános követelményeket:

a. a veszélyek elkerülése;
b.
a nem elkerülhető veszélyek értékelése;
c.
a veszélyek keletkezési helyükön történő leküzdése;
d.
az emberi tényező figyelembevétele a munkahely kialakításánál, a munkaeszközök és munkafolyamat megválasztásánál…;
g.
egységes és átfogó megelőzési stratégia kialakítása, amely kiterjed a munkafolyamatra, a technológiára, a munkaszervezésre, a munkafeltételekre, a szociális kapcsolatokra és a munkakörnyezeti tényezők hatására stb. (2):

A munkáltató köteles minőségileg, illetve szükség esetén mennyiségileg értékelni a munkavállalók egészségét és biztonságát veszélyeztető kockázatokat, különös tekintettel az alkalmazott munkaeszközökre, veszélyes anyagokra és készítményekre, a munkavállalókat érő terhelésekre, valamint a munkahelyek kialakítására. Az értékelés alapján olyan megelőző intézkedéseket szükséges hozni, amelyek biztosítják a munkakörülmények javulását, beépülnek a munkáltató valamennyi irányítási szintjén végzett tevékenységbe. A kockázatértékelés elvégzése munkabiztonsági és munka-egészségügyi szaktevékenységnek minősül. A kockázatértékelés dokumentumát a munkáltató köteles a külön jogszabályban foglaltak szerint, de legalább 5 évig megőrizni.

Milyen védőruházatot és védőfelszerelést igényelt a munkafeladat végrehajtása?
A daruval végzett anyagmozgatási munkák során a védőeszközök elsősorban a szúró és leeső anyagok mechanikus hatásaiból eredő sérülések elleni védelmet szolgálják. Az építési területen kötelezően használt egyéni védőeszközök a következők.

Fejvédelem: munkavédelmi fejvédő-sisak álszíjjal, leeső anyagok ellen, fejvédők (védősapkák, viharkalapok szövött vagy impregnált anyagból, a hideg–nedves időjárás károsító hatásai ellen.
Kézvédő eszköz: ötujjas, bőrből készül, munkavédelmi kesztyű, éles, vágó, szúró anyagok ellen.
Lábvédő eszköz: átszúrásmentes talpú, fémbetétes védőbakancs, vágás, átszúrás és ráeső anyagok ellen.
Védőruhák: a szabadtéri munkáknál a hideg-nedves időjárás hatásai elleni, impregnált anyagú, rossz látási viszonyoknál fényviszszaverő ruha, ahol a munkavállalónak tisztán láthatónak kell lennie.

11. ábra: A baleseti helyszín áttekintő fényképfelvétele 
12. ábra: A daruszerkezet jobb oldali működtető szerve 

Az egyéni védőfelszerelések közül melyeket használta a dolgozó?
B. T. nem viselt egyéni védőfelszereléseket. A vizsgálatot végző Budapesti Rendőr-főkapitányság helyszíni szemle-jegyzőkönyve rögzíti: „A bal első ülés előtti lábtérben egy pár bedobott, szennyezett férfi bőr félcipő fekszik.” Egyéni védőeszközt nem találtak.

Kinek a jogkörébe tartozott a munka feladat pontos meghatározása, a feladat végrehajtójának kijelölése?
A munkafeladat pontos meghatározása, a végrehajtó kijelölése T. F.-nek, az N. Kft. ügyvezetője jogkörébe tartozott, aki egyben a munkavezető feladatát is ellátta. A biztonságos munkavégzés feltételeinek megteremtése, valamint ezeknek ellenőrzése a gyakorlatban nem a munkavédelmi törvényben előírtak szerint valósult meg. A BRFK tanúmeghallgatási jegyzőkönyvében a nyomozó alábbi kérdésére: „A munkaterületen kinek volt a feladata felügyelni a darukezelő munkavégzését?”, T. F., az N. Kft. ügyvezetője a következőket nyilatkozta: „Megmondom őszintén, senki sem ellenőrizte. Biztos van erre előírás, de nem tudok ilyen előírásról… A cégünknek erre nem volt kapacitása, ezek jelentéktelen munkának minősültek.”

13. ábra: A billentő nyomatékszámítás adatai (baleseti helyzet) 

A baleset bekövetkezésének közvetlen kiváltó (objektív) okai
B. T. a daruval történő teheremelési munkavégzése közben az elfogyasztott alkoholtól befolyásolt állapotában, önkontroll nélkül hozott hibás döntéseinek sorozata vezetett a balesethez. B. T. a balesetet megelőzően nem volt a biztonságos munkavégzés követelményeinek megfelelő állapotban. Így munkavédelemi szabályszegést követett el, mert nem tartotta be az 1992. XXII. törvény a Munka Törvénykönyve 103. § (1) alábbi előírásait, miszerint a munkavállaló köteles:

a. „az előírt helyen és időben munkára képes állapotban megjelenni és munkaidejét munkában tölteni...”;

b. „a munkáját az elvárható szakértelemmel és gondossággal, a munkájára vonatkozó szabályok, előírások és utasítások szerint végezni…”.

A munkavállaló köteles munkára képes állapotban, megfelelő egészségi, szellemi, fizikai állapotban munkahelyén megjelenni. A munkavállaló csak a biztonságos munkavégzésre alkalmas állapotban, az egészséget nem veszélyeztető és biztonságos munka végzésére vonatkozó szabályok megtartásával végezhet munkát. Így B. T. megsértette az 1993. évi XCIII. törvény a munkavédelemről alábbi előírásait. Mvt. 60. § (1): A munkavállaló csak a biztonságos munkavégzésre alkalmas állapotban, a munkavédelemre vonatkozó szabályok, utasítások megtartásával, a munkavédelmi oktatásnak megfelelően végezhet munkát. (3): A munkavállaló köteles együttműködni a munkatársaival, és munkáját úgy végezni, hogy ez saját vagy más egészségét és testi épségét ne veszélyeztesse.

14. ábra: A tehergépkocsi bal oldali ajtajának maradandó deformációi  15-16. ábra: Az emeléshez használt acélsodrony kötelek fényképfelvételei 
16. ábra 

A baleset bekövetkezésének másik közvetlen kiváltó oka az volt, hogy
B. T. a feladat végrehajtása előtt a darus gépkocsi megfelelő stabilitása céljából nem húzta ki a talpalásszélesítőt mindkét oldalon ütközésig. Csak a bal oldali támasztékot eresztette le a talajra, viszont azt nem tolta ki balra az előírás szerint.

17. ábra: A gumiabroncsok vizsgálata  18. ábra: A hidraulika tartály telítettségjelzője. A piros vonal az olajszintet jelöli. A letalpaló szerkezet kettő szerkezeti elemből tevődik össze. Az egyik az úgynevezett kitalpaló gerenda: ez vízszintes irányban kézi erővel mozgatható. A másik a függőleges letalpaló szerkezet, amely hidraulikus működtetésű. A letalpaló szerkezet megfelelő működését a szakértői vizsgálat igazolta. 

Ezt a súlyos, feledékenységből eredő hibát az elfogyasztott alkohol hatása okozhatta. Nem végezte el a további kötelező előkészítő feladatot: „Laza talajon a talpaló munkahengerek talplemezei alá felületet növelő párnafákat kell tenni.”

A baleset bekövetkezését közvetve elősegítő okok B. T. nem a tőle elvárható szakértelemmel és gondossággal, a munkájára vonatkozó szabályok, előírások és utasítások szerint végezte munkáját, így nem tartotta be fent felsorolt jogszabályok vonatkozó előírásait. Az N. Kft. is, mint munkáltató, a baleset bekövetkezése előtt elkövetett foglalkozási szabályszegéseket, de ezeknek a szabályoknak a betartása esetén sem tudták volna megakadályozni a tárgyi baleset bekövetkezését.

B. T. munkáltatója nem tartotta be az 1993. évi XCIII. törvény a munkavédelemről 54. § (7) b) előírását, miszerint: „a munkáltató köteles az egészséget nem veszélyeztető és biztonságos munkavégzés érdekében rendszeresen meggyőződni arról, hogy a munkakörülmények megfelelnek-e a követelményeknek, a munkavállalók ismerik, illetve megtartják-e a rájuk vonatkozó rendelkezéseket.